История проблемы.

История проблемы.

Взаимосвязь между функцией головного мозга и состоянием сонных артерий известна человечеству с глубокой древности. До нас в свитках и учениях тибетских монахов дошли сведения, в которых инсульт, среди прочих заболеваний, стоит на первом месте: "...сначала поговорим об инсульте ". Древнекитайские ученые уже тогда подразделяли все нарушения мозгового кровообращения на ишемические и геморрагические, а также знали подразделения по полушариям.

Известны высказывания Гиппократа, который первым в античной культуре Европы дал описание транзиторной ишемической атаки в каротидном бассейне: "Необычные атаки оцепенения и анестезии являются знаками грозящей апоплексии". Гиппократом описаны также паралич и нарушения чувствительности в конечностях на стороне, противоположной травме мозга. Много позже (в VII веке) подобное описание дал Гален (Galen). Греки знали реакцию всего организма при воздействии на сонную артерию, видимо, поэтому появилось название "артерия асфиксии и глубокого сна". Одна из мраморных скульптур, доставленных из Парфенона в Афинах в Лондонский музей Альберта и Виктории, изображает, как кентавр сдавливает сонную артерию у человека-воина.

По-видимому, первым в научной истории человечества атеросклероз описал гениальный итальянский ученый-универсал эпохи возрождения Леонардо Да Винчи. Он первый дал описание легкой и безболезненной смерти у старого человека. На вскрытии им был выявлен тотальный атеросклероз с кальцинозом сосудов.

Экспонатом Хантеровского музея Королевского Колледжа Хирургов (Англия) является препарат сонной артерии с язвенным атероматозом, который был идентифицирован J.Hunter как " оссификация" ( окостенение). Этому препарату около 200 лет, это первое документальное подтверждение интереса ученых к проблеме заболеваний сонных артерий с точки зрения прикладной анатомии поражения сонных бифуркаций. Термин " атеросклероз" тогда еще известен не был.

В Англии в 1856 г. было опубликовано клиническое наблюдение молодой женщины с неврологическими и зрительными нарушениями со слабой пульсацией правой сонной артерии и наличием над ней систолического шума. При аутопсии на ипсилатеральной стороне были обнаружены стеноз и истончение стенки правой общей сонной артерии, правая наружная сонная артерия была окклюзирована с клиническими проявлениями в виде некрозов на скальпе и черепе в бассейне, кровоснабжаемом из этой артерии.

Возможно, первое клиническое описание тромбоза внутренней сонной и позвоночной артерий было представлено Penzoldt из Германии в 1881 г.. Chiari в 1905 г. при посмертном обследовании пациента с церебральной эмболией и, не находя других путей для эмболии, препарировал сонную артерию по всей длине и обнаружил язву с тромбозом в бифуркации общей сонной артерии. Уже тогда он настоятельно советовал обследовать сонные артерии у больных с "апоплектическим ударом". Примерно в это же время японский офтальмолог описал заболевание, в последствии названное болезнью отсутствия пульса, или болезнь Такаясу. Со временем его имя стало нарицательным, и понятием " синдром Такаясу " стали обозначать любое поражение ветвей дуги аорты, в том числе и окклюзирующее поражение. Через 9 лет, в 1914 году нью-йоркский интернист R. Hunt на основании посмертного обследования обнаружил связь между окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей и сонных артерий и, таким образом, впервые указал клиницистам на системный характер и распространенность атеросклероза. Он рекомендовал проведение обследования сонных артерий как обязательное при посмертном исследовании. "Для пациентов с неврологическими знаками и симптомами сосудистого поражения" - писал Hunt - "...врачи должны придерживаться ... той же позиции как для групп пациентов с перемежающейся хромотой, гангреной и другими сосудистыми симптомами..". В двух фундаментальных исследованиях (1951 и 1954 гг.) С. Miller Fisher раз и навсегда доказал связь между ишемией головного мозга и окклюзионной болезнью шейных отделов сонных артерий и именно он определил это как " главнымая причина инсульта". В интенсивных исследованиях сонных артерий на шее он выявил 45 случаев тотального или субтотального нарушения проходимости одной или обеих сонных артерий среди 432 аутопсий ( 10% смертность от ишемических инсультов в середине ХХ века ). У 4 больных с доказанной церебральной эмболией атероматозный материал был обнаружен в каротидной бифуркации ( 0.92% смертности от артерио-артериальных эмболий ). Он также рекомендовал обязательное исследование цервикальных сонных артерий.

Всед за работами M. Fisher очень быстро появилась целая серия исследований, подтверждающих тесную взаимосвязь атеросклероза сонных артерий с церебральным атеросклеротическим инфарктом. В клинике Mayo Milliken и Seikert описали синдромы каротидной и вертебральной недостаточности. В Лондоне Jates и Hatchinson отметили, что почти у всех больных, страдающих от церебральной ишемии,на аутопсии были найдены окклюзионные поражения экстракраниальных артерий. Hollenhorst обратил внимание на холестериновые эмболы, наблюдаемые им в ретинальных артериолах у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

В связи с этими работами возникли энергичные дебаты о путях и возможностях разграничения между церебральными симптомами, вызываемыми обструкцией сонных артерий, истинной ишемией и симптомами, определяемыми эмболической окклюзией интракраниальных артерий или артериол с переносом эмболов из атероматозно измененных цервикальных артерий. Многим клиницистам было трудно допустить тот тезис, что "фокальные преходящие знаки и симптомы интракраниальной ишемии связаны с простым сужением проксимально расположенного сосуда ". Далеко не все клиницисты допускали, что периодически возникающие неврологические симптомы могут быть следствием артерио-артериальных эмболий в бассейн одной и той же церебральной территории. Дебаты продолжались вплоть до 60-х годов. Только накопление значительного опыта хирургического лечения магистральных артерий головного мозга позволило внести определенную ясность в относительную роль этих двух механизмов развития нарушений мозгового кровообращения. Исследования Julian, Moore и Imparato в значительной мере разрешили эту проблему. В этих работах клинико-морфологические сопоставления убедительно доказывали четкую взаимосвязь изъязвленной атеромы в цервикальных сонных артериях с клиническими симптомами транзиторных ишемических атак. Третья работа выявила корреляцию между развитием внутрибляшечных геморрагий с цереброваскулярными симптомами. Продолжая эти исследования , Lusby и соавт. показали, что не только внутрибляшечная геморрагия, но и эррозии на ее поверхности, атероматоз стенок артерий являются источниками эмболий и причиной последующих повторных неврологических симптомов.

Любопытно, что развитие хирургии практически любого сосудистого бассейна начиналось с `` лигатурных `` операций. Ранние хирургические вмешательства на сонных артериях ограничивались перевязкой для остановки кровотечения во время травмы как это было описано в 1803 г. Fleming и в 1805 году сэром А.Cooper. Существовала операция перевязки сонных артерий при травме или при шейных опухолях. Нельзя не отметить, что в эпоху Лериша французская хирургическая школа не ограничивалась только перевязкой сонных артерий, а проводила резекцию звездчатого узла и цервикальную симпатэктомию для повышения церебрального кровотока. Для блокирования повторных церебральных эмболий были применены серебрянные клипсы для клипирования интракраниальной порции внутренней сонной артерии. В 1918 г. французский хирург le Fevre доложил об анастомозе между ветвями наружной сонной артерии и дистальной порцией внутренней сонной артерии с целью восстановления интракраниального кровотока после резекции опухоли на шее. Лишь 40 лет спустя Conley из Нью-Йорка повторил эту операцию, но применил протезирование с помощью реверсированной vena safena magna.

Carrea, Molins и Murphy, (соответственно нейрохирург, сосудистый хирург и терапевт) в 1951 г. в Буэнос-Аэресе выполнили первую успешную реконструкцию общей и внутренней сонной артерии после резекции стенозированного участка в бифуркации, одновременно сделав также шейную симпатэктомию. У их 41-летнего пациента до операции наблюдались повторяющиеся эпизоды афазии, правосторонней гемиплегии и слепоты на левый глаз, которые полностью регрессировали после вмешательства. Последующие 23 года он был неврологически здоров. Авторы подчеркнули, что идея этой операции была подсказана анатомическими работами М. Fisher.

Стандартизация хирургии поражений сонных артерий стала возможной после разработки оптимальной техники тромбэндартерэктомии на артериях нижних конечностей, предложенной португальским хирургом J.Cid Dos Santos в 1951 году. В 1953 г. тромбэндартерэктомия была успешно применена при поражении сонной артерии. Этим хирургом был M. DeBakey из Хьюстона в Техасе, который опубликовал сообщение об этой операции только в 1975 году. Поэтому приоритет первой успешной операции отдается Eastcott, Pickering и Rob из Лондона. Их пациенткой была женщина 66 лет, страдавшая множественными эпизодами левосторонней преходящей слепоты, правосторонней гемиплегии и афазии. При пункционной левосторонней каротидной ангиографии был выявлен выраженный стеноз левой внутренней сонной артерии. Во время операции хирурги для защиты головного мозга от ишемии применяли метод обкладывания головы льдом, дополнительное охлаждение достигалось открыванием окна в операционной комнате. Практически это было первое применение краниогипотермии для защиты головного мозга при искусственной гипоксии. Операцию выполняли под общей анестезией. Была резецирована бифуркация общей сонной артерии и создан анастомоз между общей и внутренней сонными артериями. Доктор Rob пишет, что эта пациентка поправилась, у нее больше не было преходящих нарушений мозгового кровообращения и она дожила до 86 лет.

Однако это была не первая подобная операция. Как мы указывали выше еще в начале века французский хирург выполнил подобную операцию, резецировав бифуркацию сонной артерии, оперируя опухоль шеи.

В разработку проблемы комплексного лечения ишемии головного мозга очень высок вклад отечественных невропатологов и в первую очередь школы Е.В.Шмидта и его сотрудников. Наибольшую роль в разработке хирургических аспектов лечения ишемии головного мозга сыграла школа ангиохирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева - В.С.Работников, А.В.Покровский, А.А.Спиридонов, а также сотрудников других учреждений, внесших колоссальный вклад в развитие данной проблемы - Б.В.Петровский, Г.М.Соловьев, В.С.Маят и М.Д.Князев.

За прошедшие 40 лет хирургия церебральных артерий претерпела бурное развитие. Выполнены сотни тысяч операций на сонных артериях.