История нейрохирургических аспектов реваскуляризации мозга

История нейрохирургических аспектов реваскуляризации мозга

(Операция создания экстра-интракраниального микроанастомоза)

Реваскуляризация головного мозга при интракраниальных или сочетанных экстра-интракраниальных поражениях магистральных сосудов головного мозга долгое время оставалась неразрешимой проблемой. Первые операции тромбэктомии из внутренних сонных артерий (ВСА) в большинстве случаев были малоэффективны или невозможны, особенно при распространении тромбоза на интракраниальные отделы ВСА, что привело в дальнейшем к отказу от этих операций. Многочисленные исследования показали, что при окклюзии ВСА тяжесть цереброваскулярной недостаточности в большей степени является результатом неадекватного коллатерального кровообращения, чем собственно окклюзии ВСА.

Сам факт окклюзии ВСА был известен уже в течение длительного времени. Так, еще в 1818 г. I.Abercomi сообщил об окклюзии ВСА, как о причине стойких нарушений функции головного мозга. Позднее Cohnheim (1872г.) и Wernice (1881г.) полагали, что изменения в головном мозге могут быть вызваны окклюзией кровоснабжающих его сосудов. Однако лишь с появлением метода ангиографии стало возможным изучение патологии сосудов мозга. Между тем из-за отсутствия технических возможностей о хирургии при этой патологии не было и речи.

Одну из наиболее ранних попыток создания дополнительного пути коллатерального кровообращения ишемизированного бассейна предпринял Henshen в1944 г. Он впервые применив методику миопексии в клинической практике. В 1950 г. он же доказал факт новообразования сосудов между височной мышцей и мозгом. Альтернативным способом реваскуляризации головного мозга являлась предложенная некоторыми авторами, операция создания каротидно-яремного соустья. Идея состояла в создании ретроградного артериального тока крови. Однако эта операция клинического эффекта не имела и применения в клинической практике не нашла.

Новые перспективы открылись в сосудистой хирургии с появлением операционного микроскопа и микрохирургической техники. Австралийский ученый О. Брайен ( O.Braien) в своей монографии, посвященной микрососудистой хирургии, отмечает, что в 50-е годы произошел внезапный скачок развития микрохирургических методов лечения и широкое внедрение их в клиническую практику.

Теоретическая идея создания ЭИКМА впервые была высказана в 1912 г. Crutrie. Однако детальное обоснование появилось значительно позже. Только через 40 лет M.Fisher в 1951 году описал взаимоотношения поверхностных и внутричерепных сосудов, что явилось обоснованием для выполнения этой операции.

В 1967 году R.M.P.Donaghy и M.G.Yazargil впервые осуществили идею соединения экстра-интракраниальных сосудов. Они предложили для восстановления кровообращения в мозге при тромбозе ВСА или средней мозговой артерии (СМА) создавать анастомоз между поверхностной височной артерией и корковой ветвью СМА. Сам M.G.Yazargil крайне интересно и остроумно описывает логику научного поиска, свои правильные и неправильные шаги. Введение этой операции в практику было расценено как значительный прогресс в лечении цереброваскулярных заболеваний. Эта операция, казалось, решила проблему ишемических поражений головного мозга, она быстро привлекла к себе внимание многих нейрохирургов, в том числе и в нашей стране. Важным стимулом в пользу применения ЭИКМА, при окклюзирующих поражения ветвей дуги аорты стало исследование F.G Diaz, который показал отсутствие атеросклеротического поражения ветвей наружной сонной артерии (НСА).

За более чем 30-летний период кроме классического варианта операции, техника которого детально описана, были разработаны и другие ее варианты, при которых преследовалась цель получить сразу же большой приток крови в сосудистое русло мозга ( high flow by - pass).

Это операции с использованием длинных или коротких аутовенозных и синтетических шунтов, позволяющих анастомозировать подключичную, общую, наружную, внутреннюю сонные артерии или основной ствол поверхностной височной артерии (ПВА) с мозговыми артериями. Разрабатывались операции анастомозирования ПВА с основным стволом и крупными ветвями СМА в глубине сильвиевой щели. Предложены варианты наложения множественных анастомозов с использованием ветвей ПВА.

Операция нашла применение не только при окклюзии ВСА, но и при дистальных стенотических поражениях артерий, в лечении болезни Мойа-Мойа, фиброзно-мускулярной дисплазии. Она оказалась полезной в хирургическом лечении больных, у которых прямая операция на аневризмах мозговых артерий технически не выполнима.

Неудовлетворительные результаты каротидной эндартерэктомии при сочетании стеноза ВСА с дистальным ипсилатеральным поражением (стеноз ВСА в сифоне, стеноз/окклюзия СМА предопределили применение ЭИКМА при тандем-стенозах ВСА ). Имеются сообщения о применении ЭИКМА у больных со спазмом артерий после субарахноидального кровоизлияния, сосудистой эпилепсии и шизофрении, а также в структуре вмешательств по поводу каротидно-кавернозных соустий.

Разработка и широкое внедрение метода транскраниальной допплерографии (ТКДГ) позволило более детально установить сложный характер взаимоотношений ЭИКМА с естественными путями коллатерального кровообращения. Хотя этот метод один из немногих неинвазивных методов, позволяющих оценить интракраниальную гемодинамику и, следовательно, функцию ЭИКМА, число работ, посвященных изучению результатов ТКДГ до и после операции создания ЭИКМА, весьма невелико. Это, как уже отмечалось выше, связано с тем, что разработка и детальное обоснование метода ТКДГ приходится на период 1982 - 85 гг., а активное использование метода в клинических условиях началось с 1986г., когда значительно уменьшилось количество операций ЭИКМА, а во многих нейрохирургических клиниках полностью отказались от их проведения. Правомочность этого положения крайне сомнительна.

Необходимо помнить, что пациенты с окклюзией ВСА ранее считались неоперабельными и имеющими высокий риск повторных инсультов. Так, в первый год после заболевания, в 9-12% наблюдений возникают повторные инсульты, а в течение последующих 5 лет -в 20-50% с летальностью 16-40%. Единственным способом помочь этим больным является операция ЭИКМА; в группе оперированных больных с завершенным инсультом вышеуказанные показатели были существенно ниже.

Уже в первые годы применения операции ЭИКМА были получены хорошие результаты, особенно при лечении больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). В ряде работ отмечалось также, что помимо выраженного профилактического эффекта ЭИКМА приводил и к регрессу неврологических симптомов у больных с легко и умеренно выраженным неврологическим дефицитом после завершенного инсульта.

Единственный способ, позволяющий достоверно решить вопрос о целесообразности применения ЭИКМА - анализ эффективности этой операции. Основным критерием эффективности ЭИКМА явилось изменение уровня бытовой и трудовой адаптации, которое характеризовалось появлением возможности обслуживать себя, выполнять домашнюю работу, а также частичной или полной профессиональной реадаптации. Имеются сообщения об улучшении высших мозговых функций после операции у больных с перенесенным инсультом. Отмечено урежение припадков у больных с постинсультной эпилепсией, выявлено, что операция положительно влияет на нарушенные зрительные функции.

Операция чрезвычайно деликатна в исполнении. Возможно этот факт на ранних этапах развития проблемы также повлиял на отношение к операции. Однако в результате совершенствования хирургической техники достигнута очень высокая проходимость ЭИКМА (96-100%) при низкой операционной и послеоперационной летальности (0-2%).

Некоторые исследователи показали преимущество тактики превентивного наложения ЭИКМА в ситуации ``стеноз+окклюзия ВСА'', у больных с сохраненной функцией передней соединительной артерии (ПСА), для увеличения толерантности мозга к ишемии при проведении вторым этапом операции эндартерэктомии (ЭАЭ) из бифуркации ВСА. Однако в ряде клиник ( преимущественно не владеющих техникой ЭИКМА ) не придерживаются такого мнения, сообщая о хороших результатах операций ЭАЭ из ВСА под защитой внутрипросветного временного шунта. Доказательством правомерности той или иной точки зрения является выявление зависимости неврологической симптоматики и внутричерепной гемодинамики после выполнения ЭИКМА. Существуют противоречивые мнения о зависимости между степенью функционирования анастомоза и динамикой неврологических симптомов после операции. В раннем послеоперационном периоде может отмечаться временное нарастание неврологических симптомов с последующим обратным развитием. Некоторые авторы связывают это с локальным отеком головного мозга, как ответ на операционную травму. При операции создания ЭИКМА, производимой у больных с "тандем-стенозом" ВСА или стенозом СМА после создания анастомоза развивается так называемая "эволюция стеноза", во время которой происходит смещение точки гемодинамического равновесия кровотока, и стеноз переходит в тромбоз, что сопровождается временным углублением неврологической симптоматики. В последующем эти клинические проявления регрессируют.

Любая новая идея ( независимо от области применения ) в процессе собственной эволюции и внедрения в практику проходит три основных этапа:

1. Этап всеобщего увлечения и признания идеи панацеей, в этот период метод применяется как по показаниям, так и без таковых; при этом каждый из исследователей пытается доказать собственную точку зрения, добиться приоритета в применении нового метода в иных условиях. При этом достаточно часто если и не возникает фальсификация результатов исследования, то наблюдается достаточно тенденциозный подход к освещению применения метода.

2. Этап критического отношения к результатам и практически полному переосмыслению всей предшествующей практики. Наряду с количественным ростом положительной информации, пропорционально росту неоправданного применения метода растет количество негативных результатов. Эта ситуация влечет за собой либо в лучшем случае разделение мнений о применении метода и формировании различных научных течений, в худшем - к директивному запрету его использования.

3. Этап взвешенного анализа получаемых результатов и построение концепции на фундаментальных знаниях, полученных на первых двух этапах. Развитие конфликта между представителями полярных мнений о применении метода приводит к интенсификации научных разработок, формированию тщательно взвешенной оценки ситуации с обеих сторон и достижению консенсуса с определением четко очерченной зоны разумного его применения.

Не минула чаша сия и проблему применения операции создания экстра-интракраниального микроанастомоза.

На фоне широкого применения операции создания ЭИКМА с хорошим гемодинамическим и клиническим эффектом при окклюзирующих поражениях ВСА совершенно неожиданными оказались результаты и выводы Международного кооперативного исследования (МКИ ) под руководством канадского невропатолога Barnett опубликованного в 1985. Исследование было посвящено изучению эффективности ЭИКМА, его инициатором в 1977 г. явился Американский национальный институт неврологических болезней. По результатам МКИ следовало, что ЭИКМА не имеет преимуществ перед консервативным лечением антиагрегантами для снижения частоты инсульта или смертности от него, не влияет на клинические результаты, и поэтому его применение не оправдано для реваскуляризации у больных с атеросклеротическим поражением сосудов мозга.

В соответствии с рекомендациями МКИ было прекращено финансирование этих операций страховыми компаниями, и как следствие этого количество операций ЭИКМА в большинстве клиник мира сократилось, что значительно ограничило возможность продолжения исследования гемодинамического и клинического эффекта ЭИКМА.

Именно в этот период, как говорилось выше, происходит бурное развитие новых диагностических методов, новых направлений исследования гемодинамики и функции мозга, однако сокращение этого вида операций не позволяет накопить фактический материал и опровергнуть результаты МКИ.

Выводы МКИ породили очень напряженную полемику, поскольку во многом противоречили накопленному нейрохирургами опыту и страдали целым рядом методологических погрешностей. Ряд хирургов согласились с выводами МКИ, а многие подвергли критике это исследование. Были отмечены методологические погрешности критериев отбора пациентов и показаний к операции. Так, при отборе групп больных для анализа в МКИ не учитывалось исходное состояние коллатеральной компенсации, не исследовался мозговой кровоток, церебральный перфузионный резерв и не оценивалось состояние магистральных сосудов головы и полостей сердца на предмет эмбологенности. Без такого учета нельзя было выяснить природу инсульта, определить показания и противопоказания к созданию ЭИКМА. Анализ результатов был дан до разработки объективных показаний к созданию ЭИКМА, доказав лишь, что само по себе наличие окклюзии или стеноза одной из церебральных артерий еще не является непреложным показанием для создания интракраниальной реваскуляризации головного мозга. Недоумение вызывали и источники финансирования МКИ ( крупные фармацевтические фирмы ).

Исследования, посвященные гемодинамической роли ЭИКМА в ряде клиник не прекратились, а наоборот, продолжались интесивно развиваться, причем на принципиально новом уровне изучения церебральной гемодинамики. С применением современных методов исследования таких как транскраниальная допплерография (ТКД), динамическая рентгенконтрастная томография (ДРКТ), магниторезонансная томо- и ангиография, позитронная эмиссионная томография ( ПЭТ ), радионуклидное исследование регионарного мозгового кровотока ( РМК ) изучались потоки крови при окклюзии ВСА до и после операции. В результате этих исследований были сформулированы показания к созданию ЭИКМА. В их основе лежит положение о том, что ЭИКМА, являющийся по своей сути искусственным дополнительным путем коллатерального кровообращения только, тогда имеет смысл, если в бассейне пораженной ВСА формируется низкий церебральный перфузионный резерв (ЦПР ), когда коллатеральное кровообращение в бассейне этой артерии через соединительные артерии Виллизиева круга и другие коллатерали настолько "напряжено", что возможность дополнительного усиления кровотока (например, при каких-либо неблагоприятных экстрацеребральных факторах) не реализуется. Но когда коллатеральное кровообращение хорошо развито, церебральный перфузионный резерв достаточно высок для того, чтобы ответить усилением кровотока при любой неблагоприятной ситуации - в этой ситуации создание ЭИКМА не рационально. Также рядом работ доказано наличие хорошего клинического эффекта в ближайшем и отдаленном периодах и преимущество оперативной реваскуляризации головного мозга перед консервативным лечением в однотипных группах с учетом показаний к созданию ЭИКМА.

В результате исследований и под давлением научной общественности несколько позже руководство МКИ частично признало ошибочность выводов кооперативного исследования и согласилось с необходимостью проведения операции ЭИКМА в случаях двусторонней окклюзии ВСА, окклюзии СМА и болезни Моя-Моя. Правда, эти решения были озвучены более чем скромно по сравнению с освещением результатов МКИ.

Сейчас достаточно ясно представляется, что одинаково неправильно как полностью отказываться от применения этой операции, как декларировано в Международном кооперативном исследовании, так и широкое применение ЭИКМА, основанное лишь на факте окклюзии ВСА либо ее интракраниального поражения. Только тщательный отбор по гемодинамическим и клиническим признакам является наиболее верным путем определения показаний к этой операции.

Не менее важным для определения показаний к проведению операции создания ЭИКМА является анализ истинной гемодинамической значимости анастомоза. Рядом работ показан эффект увеличения уровня мозгового кровотока в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, однако практически доказан и факт неспецифического эффекта трепанации. Исследования показали, например, что после выполнения только височной трепанации у 43 больных с окклюзией ВСА регионарный мозговой кровоток повышается с 46 до 54 мл/100г/мин. С другой стороны, кровоток по донорской ветви ПВА в раннем послеоперационном периоде периоде колеблется от 5 до 120 мл/мин, составляя в среднем 50 мл/мин. В дальнейшем происходит дилятация анастомоза и увеличение кровотока по нему до 270 мл/мин (в среднем до 120 мл/100г.). В случае же применения аутовены или аутоартерии с анастомозом в крупные ветви СМА первого или второго порядка (М1-2) (high flow ЭИКМА) в ранний послеоперационный период сразу кровоток достигает 100 мл/мин. Простой перерасчет показывает, что ЭИКМА может полностью обеспечить кровообращение от 100 до 500 гр. вещества мозга, что составляет 25-125% бассейна СМА. При таких показателях кровотока по ЭИКМА невозможно не принимать во внимание гемодинамическую значимость созданного анастомоза.

Следовательно, для дооперационного прогнозирования высокой эффективности ЭИКМА необходимо определить ключевые моменты гемодинамики и развития коллатерального кровообращения в бассейне пораженной сонной артерии, определяющие в послеоперационном периоде его высокую эффективность.

Не последнюю роль в эффективности ЭИКМА играют также и некоторые технические аспекты. В литературе освещены мнения многих авторов, владеющих техникой выполнения этой операции. Одним из них является утверждение необходимости наложения анастомоза по типу ``конец в бок'' под острым углом, направленным в дистальном направлении. Это условие объясняется теоретическим рассуждением необходимости увеличения перфузионного давления именно в дистальных, конечных ветвях СМА, наиболее подверженных ишемии. Кровоток же в других корковых ветвях СМА, не подвергшихся прямой реваскуляризации, увеличивается за счет перераспределения потоков крови. Антиподом этого положения является мнение о необходимости наложения анастомоза именно в проксимальном направлении с целью системного увеличения перфузионного давления во всем бассейне СМА и, соответственно во всех корковых артериях реваскуляризируемой СМА. Относительно отрицательной стороной этой методики является необходимость высокого объемного кровотока по донорскому сосуду, в противном же случае при распределении объема крови по ЭИКМА на весь бассейн СМА подъем перфузионного давления в дистальных отделах будет крайне мал.

Не менее важным остается на повестке дня вопрос о необходимости проведения сочетанных операций на проксимальных отделах одноименной НСА, ОСА и БЦС при их поражении . Одни авторы считают проведение подобных операций, улучшающих кровоток в так называемом ``бассейне притока'' к анастомозу, обязательным, другие -не обязательным при стенотических процессах НСА и ОСА.

При анализе последних литературных данных отмечается тенденция к росту научного интереса к этой проблеме. Она заключается в том, что в ряде стран (Дания, Франция, Япония) производится ретроспективный катамнестический анализ отдаленных результатов операций создания ЭИКМА (проведенных до опубликования результатов МКИ), в которых показана положительная роль оперативного лечения, хорошая проходимость анастомозов, высокий лечебный и профилактический эффект. Цель этих исследований - не прямое опровержение результатов МКИ (что практически не выполнимо по причине невозможности набора нового клинического материала), а попытка принятия тезиса, что причиной отрицательных выводов МКИ явилось применение классического технического варианта ЭИКМА, а не его "high flow" версии. Успешная реализация этого плана может привести к повторному введению в клиническую практику операции создания ЭИКМА в его модифицированном варианте и возможности накопления клинического материала.

Однако, несмотря на многочисленные публикации и исследования, необходимость проведения оперативной реваскуляризации головного мозга методом создания ЭИКМА остается под сомнением, не определены показания к формированию анастомозов с высокой объемной скоростью кровотока, так как лишь при выраженном гемодинамическом эффекте ЭИКМА можно говорить о его клинической, лечебной и профилактической эффективности.

Именно в период, всеобщего отрицания необходимости микрохирургической реваскуляризации головного мозга по инициативе директора Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева академика В.И.Бураковского была поставлена задача разработки этой проблемы в стенах института. В ноябре 1985 г. больному Т. 36 лет с ятрогенной окклюзией левой ВСА, была выполнена первая операция формирования ЭИКМА. До операции у больного наблюдалась тотальная афазия (любопытен парадокс - первая реконструкция общей и внутренней сонной артерии была также выполнена у больного с афазией), которая частично купировалась к 5-му дню после операции и полность регрессировала в течение двух месяцев. Этот успех явился пусковым моментом в целой серии исследований и началом широкомасштабного внедрения операции в клиническую практику в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения.

Первые результаты были обобщены в 1988 - 1989 гг. и доложены В.И.Бураковским на крупном международном форуме в Греции.

Через три года, в 1992 г., профессор Thoralf M. Sundt, один из ведущих нейрохирургов США, работающий в клинике Mayo, главный редактор журнала " Stroke ", ознакомившись с результатами наших исследований написал в письме: " ... ваша позиция правильная ... вы увидите повторное рождение этой операции."

В настоящий момент можно констатировать, что НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН является первым специализированным научно-исследовательским учреждением, в котором комплексно разрабатывались проблемы сосудистой патологии и ангионеврологии, стали выполняться операции формирования ЭИКМА.

Нельзя не отметить, что проблема разрабатывалась в стенах института, при непосредственной поддержке сотрудниками НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.

В отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н.Бакулева по мере разработки проблемы были пройдены различные, характерные и для всего мирового опыта, этапы.

В начале показаниями для проведения операции ЭИКМА служил сам факт наличия окклюзии внутренней сонной артерии. Однако в дальнейшей работе по мере накопления клинического материала и хирургического опыта показания изменялись. Большую роль в этом сыграла хорошая материально-техническая база.

В результате на сегодняшний день мы пришли в выводу, что для достижения максимальной эффективности применения операции ЭИКМА необходим тщательный отбор больных в соответствии с жесткими показаниями.