На главную ЦЭПМСС
[login]    на главную страницу Карта сайта Ваши настройки Написать письмо  
Бескровный и бескальпельный новый метод лечения опухолей головного мозга "гамма-ножом". Размещение пожилых и престарелых. Впервые круглогодично недорогое лечение в Сербии и Черногории. Следите за тематикой горячей линии!
/ Библиотека / Инсульт
все
текст  

Общая характеристика исследования

подписка вид для печати

Клиническая характеристика больных и методов диагностики


Общая характеристика исследования
Клиническая характеристика больных и методов диагностики

В исследование вошли 440 больных с окклюзирующим поражением сосудов головного мозга, обследованных и лечившихся в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ РАМН за период с ноября 1985 г. по апрель 2000 г.., а так же 61 здоровый доброволец.

Причиной госпитализации и дальнейшего хирургического лечения были окклюзирующие поражения артерий каротидного бассейна и сочетанная клиника хронической сосудисто-мозговой недостаточности.

440 больным проведено 465 операций создания ЭИКМА, 153 сочетанных одномоментных или этапных экстракраниальные реконструкции сонных артерий на стороне ЭИКМА и 57 этапных реконструкций экстракраниальных отделов сонных артерий на контралатеральной стороне.

Возраст пациентов колебался от 28 до 74 лет. Средний возраст составил 53,6+0,7 лет.

Распределение больных по данному показателю представлено на рисунке 13, из которого следует, что большинство пациентов - 388 (79.2%) - были трудоспособного возраста.

377 (68%) пациентов курили, причем 243 из них - более 1 пачки в день. Синдромом артериальной гипертензии страдали 186 (37,9%) больных.

У подавляющего большинства больных причиной поражения магистральных артерий головного мозга явился атеросклероз (91.4%). В 1.6% причиной поражения брахиоцефальных артерий явилось травматическое повреждение, в 23 случаях (4.7%) – патологическая извитость и в 8 (1.6%) – экстравазальная компрессия. Среди больных преобладали мужчины (97,1%). (табл.2)

Всем больным проводилось тщательное ангиологическое обследование, включающее пальпацию и аускультацию сонных и подключичных артерий, измерение АД на обеих верхних конечностях, пальпацию периферических артерий - лучевых, плечевых и поверхностных височных артерий.

.

Этиология
Мужчины
Женщины

Атеросклероз
410
2

Травма
7
1

Патологическая извитость
14
3

Эмболия
1

-

Мойя-мойя

  • 2

Экстравазальная компрессия

-

-

Всего:
432
8

Табл.2. Распределение больных по этиологии заболевания и полу

Тщательное неврологическое обследование проводилось всем больным по единой схеме в соответствии с классификацией ВОЗ и Е.В.Шмидта. На основании неврологического обследования было выделено 6 категорий больных:

бессимптомная форма поражения БЦА была диагностирована у 28 пациентов (5,7% от общего числа больных),
начальные проявления недостаточности кровообращения головного мозга 85 (17.4%),
ТИА - у 118 больных (24.1%),
ДЭП - у 147 больных (30%),
МИ у 18 больных (3.6%)
завершенный ишемический инсульт различной степени выраженности неврологического дефицита у 334 больных (68,2%) (у ряда больных имелось сочетание различной неврологической симптоматики).
Из 440 больных 365 (74,6%) имели сопутствующую терапевтическую патологию и поражение других артериальных бассейнов, в том числе 206 больных (42,1%) страдали ишемической болезнью сердца, у 186 больных (37.9%) поражение БЦА артерий сочеталось с гипертонической болезнью. Поражение артерий аорто-подвздошно-бедренного сегментов было выявлено у 219 больных (44,7%). Сахарный диабет выявлен у 28 больных (5.7%). (табл. 3).

Сопутствующая патология
Количество больных

Абсолютное
%

Гипертоническая болезнь
186
37.9

ИБС
206
42,1

Язвенная болезнь желудка
81
18.4

Хронический бронхит
17
3.9

Сахарный диабет
28
6.3

Хронический пиелонефрит
10
2.3

Ожирение
25
5.7

Таблица 3.Сопутствующая патология у больных с поражением сосудов головного мозга

В ходе обследования больных применялись следующие диагностические методы:

ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных артерий (УЗДГ) и спектральный анализ с изучением всех четырех магистральных сосудов и применением функциональной компрессионной пробы Матасса в до- и послеоперационном периодах.
метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с использованием функциональной компрессионной пробы и функциональных нагрузочных проб с определением индекса церебрального перфузионного резерва в бассейне СМА до, в раннем послеоперационном и в отдаленном послеоперационном периодах.
Дуплексное сканирование ЭИКМА с определение линейной и объемной скорости кровотока.
Сфигмометрия поверхностной височной артерии
офтальмодинамометрия
Статическая количественная периметрия
Компрессированный спекетральный анализ ЭЭГ
Прямая интраоперационная манометрия АД в корковых артериях
Регионарный мозговой кровоток (РМК) неинвазивным ингаляционным методом с Хе-133 с применением функциональной гиперкапнической пробы в до- и раннем послеоперационном периодах.
Ангиографическое исследование. Проведено контрастирование дуги аорты, селективное контрастирование сонных и позвоночных артерий (их экстра- и интракраниальных отделов).
Нативная компьютерная томография (КТ) с целью определения наличия органического поражения вещества мозга.
КТ-ангиография экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга.
динамическая рентгенконтрастная томография (ДРКТ) с функциональной гиперкапнической пробой в дооперационном, раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Принимая во внимание длительность времени наблюдения, совершенствование методов диагностики и динамику тактики и техники хирургического лечения этой категории больных мы сочли возможным проанализировать изменения результатов хирургического лечения больных по трем временным периодам:

1985 - 1988гг.
1989 - 1993гг.
1994 - 2000гг
В процессе изучения эффективности операции ЭИКМА мы, как и практически все исследователи в России и за рубежом, прошли различные этапы использования этой операции.

В начале (1 период - агрессивный) основным показанием к операции было наличие интракраниальной окклюзирующей патологии сонных артерий. В операции отказывалось лишь больным с выраженной сопутствующей соматической патологией, а наличие сочетанного поражения экстракраниальных отделов сонных артерий на стороне интракраниального поражения являлось показанием для проведения сочетанных (одномоментных или этапных) экстракраниальных реконструкций (принцип максимальной реваскуляризации). Основной упор делался на достижение клинического эффекта. Основное внимание уделялось изучению выраженности клинической неврологической симптоматики, сроков заболевания, объема окклюзирующего поражения БЦА. Основные инструментальные методы исследования: УЗДГ, ангиография.

Во 2-м периоде основным показанием к операции было также наличие симптомной интракраниальной окклюзирующей патологии сонных артерий. Противопоказанием к операции было наличие выраженного неврологического дефицита, длительные сроки от развития первых клинических симптомов, отсутствие регресса неврологической симптоматики после развития нарушения мозгового кровообращения. выраженная сопутствующая соматическая патология. При наличии сочетанного поражения экстракраниальных отделов сонных артерий на стороне интракраниального поражения производилось измерение АД в донорской ПВА и реципиентной корковой артерии. Наличие низкого градиента давления между этими сосудами являлось показанием для проведения сочетанных (одномоментных или этапных) экстракраниальных реконструкций (дифференцированный подход к сочетанной реваскуляризации). Основное внимание уделялось изучению объема органического поражения головного мозга, особенностей экстра- и интракраниальной гемодинамики в покое, наличия коллатерального кровообращения из бассейнов противоположной ВСА и ВББ, динамике мозгового кровообращения. Основные инструментальные методы исследования: УЗДГ, вакуумная офтальмодинамометрия, измерение АД в ПВА, интароперационное измерение АД в корковых артериях мозга, ТКД, ангиография, КТ (нативная), rCBF.

В 3-м периоде основным показанием к операции было наличие низкого ИЦПР на стороне интракраниальной окклюзирующей патологии сонных артерий. Противопоказанием к операции была выраженная сопутствующая соматическая патология. Основное внимание уделялось изучению особенностей экстра- и интракраниальной гемодинамики в покое и при функциональной нагрузочной пробе, наличия коллатерального кровообращения из бассейнов противоположной ВСА и ВББ в динамике, динамике мозгового кровообращения при проведении функциональных нагрузочных проб. Основные инструментальные методы исследования: УЗДГ, ТКД с нагрузкой, ангиография, КТ (нативная), ДРКТ с гиперкапнической нагрузкой.

3.2. ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ внутренних сонных артерий

ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И ЕГО ДИНАМИКИ

Патогномоничным для окклюзирующего поражения сонных артерий является развитие ТИА, преходящих нарушений ретинального кровообращения (amaurosus fugax ) или контралатерального оптико-пирамидного синдрома и малых инсультов. В то же время удельный вес этих синдромов в общей структуре клинических проявлений составляет не более 20- 25%. Хорошо известно также, что для поражения сонных артерий на шее характерны ТИА, но только у 30% больных они предшествуют развитию инсульта, а у 70% инсульт наступает внезапно без каких - либо предвестников. В последнее время ряд невропатологов выделяют так называемые начальные проявления недостаточности кровоснабжения (НПНКМ) головного мозга. Эта форма сосудистой патологии мозга диагностируется в том случае, когда у пациента с верифицированным окклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий выявляются такие субъективные "церебральные" жалобы, как головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности. Для диагностики НКНКМ необходимо наличие у пациента одновременно двух и более из указанных выше жалоб в любом сочетании в течение не менее трех месяцев.

Для количественной оценки неврологического дефицита и его динамики нами была использована шкала Hachinsky, позволяющая с шагом в 5 баллов достаточно полно описать двигательные, речевые и интеллектуальные функции пациента ( табл.4 ). В настоящее время она признана одной из наиболее информативных. Шкала Hachinsky представляется нам более удобной и наглядной для описания двигательной сферы у пациентов в хронической стадии СМН в сравнении с Канадской, которая предусматривает оценку неврологического статуса и в остром периоде.

Для более детального описания неврологического статуса нами была введена оценка мышечного тонуса в соответствии с ценой шага для двигательной сферы.

Табл.4. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА

( ШКАЛА HACHINSKY )

Функция
Баллы

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ да

Нарушения нет
30

5

РЕЧЬ
норма
10

моторный дефицит
5

сенсорный дефицит
0

Слабость нет
5

Мышц лица да
0

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ
Верхние конечности

Проксимальный отдел норма
15

слабость при нагрузке
10

слабость в пробе Барре
5

нет движений
0

Дистальный отдел норма
15

Слабость при нагрузке
10

Слабость в пробе Барре
5

Нет движений
0

Нижние конечности норма
15

слабость при нагрузке
10

слабость в пробе Барре
5

нет движений
0

ТОНУС МЫШЦ
Верхние конечности норма
15

повышен,не мешает движениям
10

повышен,мешает движениям
5

повышен,движения невозможны
0

Нижние конечности норма
15

повышен,не мешает движениям
10

повышен,мешает движениям
5

повышен,движения невозможны
0

Максимальное количество баллов - 120, цена шага - 5 баллов. Критериями оценки клинических результатов в отдаленном периоде наблюдения считались : выздоровление, улучшение, состояние больного не изменилось (без эффекта),ухудшение. Под "выздоровлением" понимали такой эффект хирургического лечения, при котором происходил регресс исходных клинических проявлений, соответствующих симптомному бассейну ВСА. Частичная, но значимая редукция неврологического дефицита расценивалась как "улучшение" состояния. Под "ухудшением" понималось развитие инсультов в симптомном бассейне ВСА.

Количественная оценка исходного и динамики неврологического статуса при ТИА соответствовала во всех случаях 120 баллам по шкале Hachinsky. Имевшиеся при этом очаговые симптомы в виде минимальных парезов черпно-мозговых нервов не учитывались.

В группу завершенного инсульта с легкими остаточными явлениями были включены пациенты с неврологическими проявлениями в виде легкого повышения мышечного тонуса и/или минимального двигательного дефицита, полный регресс которых соответствовал переходу в асимптомную форму (120 баллов). При этом остаточный дефицит в виде минимальных парезов черпно-мозговых нервов не учитывался.

В группу ЗИ со средним и выраженным неврологическим дефицитом включались пациенты со стойкими остаточными явлениями, частичный регресс которых проявлялся, в основном, в виде нормализации мышечного тонуса (исходно повышенного) и облегчения движений, а состояние квалифицировалось как "улучшение". Реже отмечалась редукция дефицита мышечной силы.

Речевой дефицит и его динамика учитывались в соответствии со шкалой Hachinsky.

3.3. Физикальный осмотр, шумовая симптоматика

Общий осмотр больного в обязательном порядке включает аускультацию сонных артерий в области их бифуркаций ( рис.14 ). Однако систолический шум, являющийся признаком высокой турбулентности потоков крови, не является характерным симптомом для поражения каротидной бифуркации. Частота систолического шума, при наличии гемодинамически значимом поражении сонных артерий, составляет не более 55%. Парадокс заключается в том, что если наличие шума детерминирует наличие поражения, то его отсутствие не свидетельствует об интактности артерии. Так, при окклюзии внутренней сонной артерии кровоток по ней отсутствует и следовательно отсутствует шумовая симптоматика.

3.4. инструментальные методы диагностики

Все методы диагностики, применяемые для верифицирования поражения артериального русла, можно подразделить на:

методы определяющие анатомический субстрат поражения ( изменения диаметра сосудов, их перекалибровка, наличие и угол извитости, наличие перетоков );
методы позволяющие определить анатомо-морфологические особенности поражения ( наличие пристеночного тромбоза, кальциноз, изъязвленность атеросклеротической бляшки, эмбологенность поверхности );
методы оценивающие функцию исследуемого сосудистого региона ( оценка артриального давления, количественная оценка функции перетоков, оцека мозговой перфузии );
методы оценивающие функцию органа ( биоэлектрическая активность, степень неврологической недостаточности, психологические тесты).
Современная диагностика поражений сонных артерий в первую очередь строится на инструментальных методах исследования, среди которых главенствующее положение, как при скрининге, так и в диагностике, занимает ультразвуковая допплеровская диагностика. В "пирамиде" допплеровских методов обследования все ее составляющие важны и дополняют друг друга.

Сочетание периорбитальной допплерографии со спектральным анализом и дуплексным сканированием дает совершенно полную картину поражения ВСА с точностью (по отношению к ангиографии) до 95-96%. Некоторые авторы считают, что дуплексное сканирование даже превосходит по своей чувствительности "золотой стандарт" - ангиографию.

Состояние интракраниальных мозговых сосудов может быть диагностировано с помощью транскраниальной допплерографии, а также при помощи новых дуплексных датчиков с возможностью транскраниальной локации и визуализации среза интракраниальных сосудов.

Ультразвуковая допплерография давно и с успехом применяется в ангионеврологии для диагностики поражений внечерепных отделов магистральных артерий. Особенно широкое признание она получила с момента появления в диагностическом арсенале метода дуплексного сканирования сосуда в сочетании с допплеровским импульсным режимом, позволяющим визуализировать исследуемый сосуд и проводить спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала, что максимально приближает эту методику по точности к ангиографии, а в ряде ситуаций и превосходит ее. Однако только с момента появления в 1982 г. метода транскраниальной допплерографии появилась возможность изучать кровоток в артериях, формирующих артериальный круг большого мозга, которые долгое время оставались недоступными для ультразвукового исследования из за плотных костных структур, которые быстро гасят ультразвуковые сигналы. Эти достоинства транскраниальной допплерографии (ТКДГ) позволяют на амбулаторном этапе тщательно оценить многие факторы мозговой гемодинамики.

Появление в клиническом арсенале ТКДГ позволило в подавляющем большинстве случаев отказаться от ангиографии в послеоперационном и катамнестическом периодах, что немаловажно для исследований функции реконструированных сосудов и различных параметров мозгового кровообращения.

Перечисленные выше достоинства ТКДГ этим не исчерпываются. Этот метод успешно применяется для интраоперационного мониторирования внутримозгового кровотока в интересующих зонах, а модифицированный ТКД позволяет проводить локацию параметров кровотока при операциях с искусственным кровообращением.

В числе многих диагностических возможностей ТКДГ есть еще одна область его применения. После того как Markwalder и соавт. в 1984 г. опубликовал результаты исследования зависимости скорости кровотока в СМА от парциального давления углекислого газа в крови при гиперкапнической пробе, многие исследователи стали широко применять эту методику для изучения сосудистой реактивности.

Изучение реактивности основано на регистрации изменений показателей кровотока именно в СМА, поскольку локация именно этой артерии обеспечивает наиболее точное измерение показателей кровотока методом ТКДГ. Были отмечены снижение СО2 - реактивности при субтотальных стенозах и окклюзиях ВСА и увеличение перфузионного мозгового резерва (ПМР) после реваскуляризирующих операций (рис.15). Результаты по изучению гемодинамики мозга были близки к данным, полученным с помощью радионуклидных методов, при этом отмечена хорошая корреляция изменения скорости интракраниального линейного кровотока c объемным кровотоком при функциональной нагрузке у пациентов с окклюзией ВСА и другими формами цереброваскулярных заболеваний. То, что существует тесная связь между объемным кровотоком, измеренным радионуклидными методами, и линейной скоростью церебральных сосудов, измеренных с помощью ТКДГ, было показано в работах нескольких авторов. Так, Dahl и соавт. сообщают о результатах исследования реактивности мозговых сосудов радионуклидными методами и ТКДГ ( измерение скорости кровотока в СМА ) у больных с различными цереброваскулярными заболеваниями. При сопоставлении результатов двух методов исследования выявлена тесная взаимосвязь повышения скорости кровотока в СМА и повышения регионарного мозгового кровотока (РМК ) в соответствующей области васкуляризации. Эти же авторы проводили такие исследования при одновременной регистрации кровотока методами ТКДГ и РМК, получив высокую степень корреляции между результатами исследований.

Другой группой авторов отмечено, что изменение кровотока при функциональных пробах в первом сегменте СМА, изучаемое методом ТКДГ не отражает состояние тканевой перфузии или изменение ее у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в сравнении с данными РМК, тогда как в группе добровольцев корреляция с РМК была хорошая. Надо отметить, что в этой работе материал исследования составили разнородные группы больных, в том числе и без поражения магистральных артерий головы, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Имелись также методологические погрешности.

Трудности в интерпретации данных о сосудистой реактивности отчасти преодолеваются при оценке не абсолютных значений изменений объемного кровотока или его линейной скорости, а величины изменений этих показателей в СМА на каждый процент изменения pСО2. Для суждения об адекватности коллатеральной компенсации при окклюзии ВСА нет необходимости исследовать абсолютный уровень тканевого кровотока, поскольку состояние церебрального перфузионного резерва, позволяющего судить о потенциальных возможностях коллатерального кровообращения, определяется реактивностью интракраниальных сосудов к углекислоте на основании степени изменения объемного или линейного кровотока во время гиперкапнии. Ряд авторов считают достаточным простое процентное отображение величины прироста кровотока по исследуемому сосуду. Это значительно упрощает процедуру определения ИЦПР при ацетозоламидовой пробе. По мнению авторов, ацетозоламидовая проба имеет ряд существенных недостатков. Применение диамокса предопределяет 20 минутный перерыв между определением скорости кровотока по первому сегменту средней мозговой артерии, однако по мнению всех функциональных диагностов, занимающихся транскраниальной допплерографией, достоверно установить датчик для локации одного и того же участка артерии не возможно, что в свою очередь увеличивает погрешность метода.

Приведенные выше доводы представляются весьма важными, поскольку возможность исследовать состояние церебрального резерва посредством относительно дешевого и технически несложного метода ТКДГ достаточно легко реализуема.

Внедрение метода ТКДГ позволило более детально установить сложный характер взаимоотношений естественных путей коллатерального кровообращения. Особое значение приобретают результаты исследования этим методом у больных с окклюзирующими поражениями сосудов головного мозга, при которых происходят наиболее значительные изменения коллатерального кровообращения.

Следующим шагом к повышению информативности ультразвуковых методов исследований явилась разработка и широкое внедрение в клиническую практику метода дуплексного сканирования (ДС). Этот метод изначально предполагался к использованию как альтернатива каротидной ангиографии для определения степени поражения бифуркации сонной артерии. В дальнейшем, по мере совершенствования и повышения разрешающей способности ДС, стало возможным проведение анализа структуры атеросклеротической бляшки, определение эмбологенной поверхности, линейной и объемной скорости кровотока. Точность метода ДС при малых стенозах ( менее 50% ) при сравнении с ангиографией достигает 82%, резких стенозов - до 89% и окклюзии сонной артерии - 94%.

Однако, несмотря на вышеперечисленные достоинства ДС, метод имеет и ряд недостатков, среди которых: затрудненная визуализация высоких сегментов сонных артерий, невозможность интракраниальной диагностики, затрудненная визуализация позвоночной артерии и достаточно высокая зависимость диагностической ценности результата от опыта исследователя.

Дальнейшим развитием этого метода стала транкраниальная сонография с цветным допплеровским картированием. Этот метод практически совместил в себе возможности ДС и ТКД. В результате транскраниального ДС возможно получение интракраниального среза с визуализацией гемодинамически активных структур головного мозга. При этом сохраняется возможность измерения линейной и объемной скорости кровотока практически по всем сосудам виллизиева круга и первым сегментам ПМА, СМА, ЗМА. Важным положительным моментом при этом является ликвидация основного недостатка "слепых" УЗ методов исследования ( УЗДГ, ТКД ) - невозможности с достаточной степенью вероятности повторной локации какого-либо определенного сегмента артерии. Возможность цветного картирования интракраниальных артерий позволяет визуализировать турбулентность, что значительно повышает диагностическую ценность метода при наличии интракраниальных стенозов СМА, основной артерии, ЗМА и ПМА. Неинвазивный характер метода позволяет применять его в клинической практике многократно, оценивать эффективность консервативного и оперативного лечения, а также применять его в совокупности с функциональными нагрузочными пробами (гиперкапническая проба, ацетозоламидовая проба, фотостимуляция).

По образному выражению офтальмологов, " глаз - это головной мозг, вынесенный наружу. " И подавляющее большинство патологических процессов, происходящих в головном мозге отражаются на функции зрительного анализатора. К офтальмологическим методам исследования, применяемых в сосудистой хирургии можно отнести статическую и количественную периметрию ( компьютерное определение цветовых полей зрения ) и определение давления в центральной артерии сетчатки.

Для оценки биоэлектрической активности головного мозга применяется классическая электроэнцефалография, наибольшее распространение получил метод регистрации электроэнцефалограммы с одновременным компрессированным спектральным анализом по методу быстрого преобразования Берг- Фурье.

Достаточно широко распространенный в России метод обследования больных реоэнцефалография (РЭГ) для диагностики поражения сосудов нами не используется. Это связано с неинформативностью метода, а также с тем, что с 1988 года Министерство Здравоохранения СССР не рекомендовал применение РЭГ для установления диагноза.

Для диагностики поражения сосудов головного мозга и оценки коллатерального кровообращения на протяжении многих лет применялся высокоинформативный инвазивный метод - церебральная ангиография. Современные ангиографические установки и контрастные растворы весьма совершенны и риск этого исследования в настоящее время сведен к минимуму. Тем не менее, ангиография, оставаясь инвазивным и относительно дорогостоящим методом, не может быть широко применена для исследования сосудов мозга.

Современная классическая ангиография церебральных сосудов при применении субтракции и дигитального анализа позволяет значительно улучшить разрешение процедуры ( сосуды до 0,1 мм в диаметре ) при использовании малых доз контрастного вещества (менее 5 мл ).

Дальнейшим развитием рентгенологических методов диагностики локализации и степени окклюзирующего поражения магистральных артеий головного мозга (МАГМ) стало применение спиральных компьютерных томографов с возможностью трехмерной визуализации (3-Dimensoin) сосудистого русла любого выбранного региона. Принцип этого метода основан на постоянном поступательном движении стола с больным при постоянном циркулярном движении электронно-лучевой трубки, в результате чего относительно больного электронно-лучевая трубка описывает спираль (откуда и пошло название спиральной КТ ). В процессе исследования регистрируется безразрывный массив данных ( в отличие от позиционной КТ ), который в дальнейшем подвергается математическому анализу и построению послойных срезов. За счет этого на порядок повышается чувствительность метода, толщина срезов уменьшается до 0.1 мм. При необходимости на основе этого массива данных возможно построение объемного трехмерного изображения исследуемой области. При введении контрастного вещества внутривенно или внутриартериально и вычленении для анализа соответствующей рентгенопрозрачности возможно построение трехмерного изображения сосудистого русла.

Другим вариантом исследования гемодинамики головного мозга стало динамическое компьютерное сканирование ( ДРКТ ) при котором исследуется один, заранее выбранный срез, во времени. При этом вводится контрастное вещество и по изменению ( динамики ) насыщения одной и той же зоны можно судить о кровенаполнении или мозговом кровотоке.

Нельзя не сказать о методе магнитнорезонансной томографии, позволяющем не только определять наличие зон органического вещества головного мозга, но и производить бесконтрастную трехмерную ангиографию сосудов головного мозга.

Среди всех диагностических методов отдельно стоит группа методик, позволяющих оценивать тканевой мозговой кровоток. Это метод радиоизотопного определения регионарного мозгового кровотока, позитронно-эмиссионная томография.

Одним из методов тонкого анализа высших функций мозга является оценка психического статуса путем психологического тестирования.

Развитие диагностических методов исследования позволяет оценивать не только состояние кровоснабжения головного мозга в покое, но и при проведении функциональных нагрузочных проб ( rCBF, ТКД, ДРКТ, ПЭТ ). Анализ полученных результатов позволяет оценить уровень перфузионного резерва головного мозга. Хотя современные радиоизотопные методы исследования дают весьма важную информацию о церебральной гемодинамике, они не позволяют судить о локализации и степени поражения отдельных внутричерепных сосудов, путей и степени развития коллатерального кровообращения.

ДОППЛЕРОГРАФИЯ И СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО СИГНАЛА

( методологические аспекты )

Для исследования больных методом УЗДГ нами применялся ультразвуковой дебитметр "Vasoflo - 2" фирмы "Soniсaid" (Англия) с рабочими частотами датчиков 4 и 8 MГц с двухканальной регистрацией на тепловом самописце импульсной суммарной скорости кровотока или раздельной регистрацией импульсной антеградной и ретроградной составляющих кровотока.

Регистрация величины импульсной скорости и направления кровотока проводилась в обеих ОСА, надблоковых артериях и обеих ПА. При обследовании больной находился в положении лежа на спине. Для определения скорости и направления кровотока датчик устанавливался у медиального края кивательной мышцы над грудино-ключичным сочленением. Кровоток по надблоковой артерии определялся в медиальном углу глазницы. При регистрации линейной скорости кровотока (ЛСК) по ПА датчик устанавливался в области сосцевидного отростка. Для идентификации ПА от ветвей сонной артерии применялась компрессионная проба гомолатеральной ОСА (при локации ПА значительного изменения кровотока не определялось).

Уменьшение кровотока по ОСА с одной стороны более чем на 30% свидетельствовало о стенозе, а отсутствие кровотока, несомненно, указывало на окклюзию или очень высокую степень стеноза ОСА.

При определении поражения ВСА и состояния виллизиева круга большое значение имело определение скорости и направления кровотока по надблоковым артериям, а так же изменение этих параметров в ходе проведения пробы Матасса в гомо- и контралатеральных ОСА и ветвях НСА.(рис.16)

Асимметрия кровотока по позвоночным артериям более чем на 50% и снижение кровотока по ним ниже 16 см/с расценивали как наличие окклюзирующего поражения (стеноз, патологическая извитость), а наличие коллатерального остаточного кровотока ниже 6 см/с считалось признаком окклюзии позвоночной артерии.

По данным УЗДГ возможна диагностика окклюзий и выраженных стенозирующих процессов сонных артерий, а также косвенная оценка состояния коллатерального кровообращения по передним отделам виллизиева круга. В то же время использование этого метода не позволяет дифференцировать тромбоз и выраженный стеноз ВСА, поскольку основной критерий - направление кровотока в надблоковой артерии - в значительном числе случаев идентичен.

Для решения этой проблемы, а также выявления стенозирующих поражений в экстракраниальных отделах бассейна ВСА использовался метод спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала (СА УЗДС) сонных артерий.

Обследование больных методом СА УЗДС проводилось на аппарате "Vasoscan" (Великобритания) с компьютерной обработкой спектральных характеристик сигналов, полученных с ОСА, ВСА и НСА по быстрому преобразованию Фурье в реальном масштабе времени на микрокомпьютере "Apple-2" (США). Генерируемая частота постоянноволнового допплеровского сигнала составила 4 МГц, диаметр датчика - 10 мм. Регистрация данных происходила в виде спектрограмм на специальном печатающем устройстве "Canon" (Япония).

Основным критерием СА УЗДС является максимальный систолический пик - Amax и индекс спектрального расширения SB. Стеноз ВСА характеризуется повышением максимального систолического пика - более 3,5 КГц и индекса спектрального расширения более 40%, причем при Amax более 5.0 кГц его увеличение на 1,0 примерно соответствует увеличению степени стеноза ВСА на 10%. Важным представляется и возможность сопутствующей диагностики стеноза НСА в устье, критерием которого является повышение максимального систолического пика более 4 кГц и увеличение индекса спектрального расширения более 40%. Большинство исследователей отмечают высокую информативность метода, составляющую от 91 до 96%.

Измерение АД в поверхностной височной артерии

( методологические аспекты )

Другой точкой приложения метода УЗДГ явилось измерение АД в поверхностной височной артерии ( ПВА ). Метод является модификацией классического метода определения АД по Короткову. Для измерения этого давления нами применялась специальная манжета, которая фиксировалась перед ушной раковиной на уровне козелка уха (рис.17 ).

Производилась локация ультразвукового сигнала дистальнее манжеты. При создании положительного давления в манжете происходит сдавливание ПВА, что влечет за собой прекращение кровотока. Давление в манжете контролировали стандартным сфигмоманометром. Исследование повторяли 3 раза и вычисляли среднее арифметическое систолического АД. Мы считаем, что для более точного определения АД исследование необходимо проводить несколько раз.

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

( методологические аспекты )

Особенностью метода является возможность изучения величины, направления и спектральных составляющих кровотока в интракраниальных ветвях ВСА, задних мозговых артериях и состояния коллатерального кровообращения по передней и задней соединительной артериям (ПСА и ЗСА) виллизиева круга, а также по глазничному анастомозу как в норме, так и при окклюзии ВСА.

Первые публикации по применению этого метода появились в работах R. Aasled в 1982 г. Это позволило в значительной степени расширить возможности диагностики поражений интракраниальных сосудов и сузить диагностические критерии при большой точности исследования.

Использование ТК УЗДГ дало возможность в динамике, неинвазивно исследовать состояние коллатерального кровообращения и его изменения после реваскуляризирующих операций.

При транскраниальной допплерографии используется пульсовая допплеровская система, позволяющая получать ультразвуковой сигнал с определенной глубины локации. Последующая компьютерная обработка этого сигнала по быстрому преобразованию Фурье в реальном масштабе времени позволяет получить основные характеристики кровотока: направление, линейную скорость кровотока, состояние периферического сопротивления в бассейне исследуемой артерии.

Обследование больных методом ТК УЗДГ проводилось на аппарате Биомед 2 ( производство НВФ " БИОСС ", г.Зеленоград )(рис.18), имеющем следующие характеристики: излучаемая частота 2 мГц, длительность импульса 10 м/с, излучаемая мощность от 10 до 100 мВт/см2, глубина локации от 25 до 100 мм, шаг сканирования 5 мм, ширина ультразвукового луча 4-5 мм. Спектр частот допплеровского сигнала, получаемый на аппарате, представляет диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме и отображается в виде спектрограммы в реальном масштабе времени на двунаправленном анализаторе частот. Оценка сигнала происходит с помощью быстрого преобразователя Фурье, максимальная частота откладывается по вертикальной оси в см/с или кГц, время - непрерывно или в режиме стоп-кадра по горизонтали.

Прибор Биомед 2 позволяет одномоментно измерять максимальную линейную скорость кровотока (систолическую), усредненную скорость кровотока, систоло-диастолическое равновесие, а также определяет индекс пульсации (ИП) или допплеровский индекс. Последний представляет отношение разности максимальных величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока к средней ЛСК.

Наиболее удобное положение больного при исследовании на аппарате Биомед 2 - лежа на спине, без возвышения головы. Перед началом исследования на используемый датчик наносится контактная паста.

Исследование интракраниальных артерий при транскраниальной допплерографии проводится через три основных краниальных окна: орбитальное, височное и окно большого затылочного отверстия. Височное окно - термин условный и отображает проекцию наибольшего истончения чешуи височной кости между наружным краем орбиты и ушной раковиной. Для удобства локации различных мозговых артерий височное окно подразделяется на переднее, среднее и заднее (рис.19).

Исследование, как правило, начинается с локации через переднее височное окно супраклиноидного отдела ВСА на глубине 65- 70 мм, с постепенным уменьшением глубины локации до 60- 65, определяется область бифуркации ВСА, характерным признаком которой является двунаправленный сигнал (рис.20). При этом допплерограмма участка М1 СМА выше изолинии (направление кровотока к датчику), ниже изолинии лоцируется кровоток от отрезка A1 ПМА (направление кровотока от датчика). Дополнительная идентификация бифуркации ВСА проводится с помощью компрессионных проб. Так, при компрессии гомолатеральной ОСА кровоток по отрезку A1 ПМА изменяет свое направление за счет перетока через ПСА из бассейна противоположной ВСА. В случае отсутствия ПСА кровоток в области бифуркации ВСА при компрессии гомолатеральной ОСА уменьшается. Однако вслед за этим происходит его постепенное увеличение за счет включения в кровоток ЗСА и ГА. Это исследование с применением Биомед 2 позволяет одновременно с оценкой кровотока в области бифуркации ВСА оценить и состояние коллатерального кровообращения через передние и задние отделы виллизиева круга. В случае компрессии противоположной ОСА, кровоток в области бифуркации ВСА компенсаторно увеличивается.

Локация ПСА производится на глубине сканирования 65-75 мм. Ее идентификация также проводится с помощью компрессии ОСА, Локация бассейна СМА проводится через среднее височное окно на глубине 60- 65 мм. Начинается локация от бифуркации ВСА, далее постепенно уменьшается глубина локации и на глубине 50- 55 мм лоцируется средняя часть М1 СМА, а на глубине 40- 45 мм трифуркация СМА, на глубине 30-35 мм отдельные ветви СМА 2-3-его порядков.

Допустимая асимметрия ЛСК при регистрации интракраниального сегмента ВСА, ПМА, СМА не должна превышать 25%.

При локации позвоночной артерии (ПА) датчик устанавливается в точке, которая ограничена сверху и сзади сосцевидным отростком, а спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, при этом ось датчика направлена к противоположной глазнице. Идентификация сигнала, полученного в точке локации ПА, осуществляется путем компрессии гомолатеральной ОСА (при этом сигнал не должен уменьшаться или увеличиваться).

Средняя систолическая ЛСК в норме по СМА варьирует от 30 до 90 см/с, при этом усредненное значение ее, по данным ряда авторов, составляет 60 см/с. Среднее значение ЛСК по ПМА варьирует между 45 и 55 см/с, ЛСК по ОА в среднем составляет 44 см/с. (рис. 21).

Следует отметить, что основное значение для диагностики окклюзирующего процесса имеет не абсолютная величина ЛСК в каком-либо отдельном взятом сосуде, а ее асимметрия в одноименных сосудах правого и левого полушария головного мозга. В то же время почти все исследователи отмечают, что показатель ЛСК имеет первостепенное значение для распознавания степени и распространенности окклюзирующего поражения .

Определение церебральной реактивности

( методологические аспекты )

В ходе обследования больных с поражением магистральных артерий головного мозга мы применяли комплексное определение церебральной реактивности как в каротидном, так и вертебробазилярном бассейне. Определение перфузионного резерва в каротидном бассейне проводилось с помощью ингаляторного увеличения парциального давления СО2 в крови, а результат выражался индексом церебрального перфузионного резерва (ИЦПР).

Для создания гиперкапнической смеси сжатый СО2 из баллона (рис 22) через понижающий давление редуктор подводился к входу ротаметра штатного дыхательного аппарата "РО-6". Уровень расхода СО2 устанавливался на уровне 0.8 - 1.1 л/мин., а уровень дыхательного объема - 19 л/мин. В итоге на выходе из дыхательного аппарата получали 4-5% смесь СО2 с воздухом. Полученная дыхательная смесь направлялась в демпферный мешок объемом около 50 л, и из него уже к обратному клапану расположенному на дыхательной маске. При этом вдох пациента производился из демпферного дыхательного мешка, а выдох через датчик определения концентрации СО2 в специальную дыхательную трубку, длиной не менее 40 см. Эта трубка нужна для исключения попадания в область действия датчика СО2 внешнего воздуха.

При исследовании пациент находился лежа на кушетке на спине с зафиксированной дыхательной маской на лице и отсоединенным контуром вдоха. При этом дыхание осуществлялось из окружающего воздуха, а выдох - в датчик определения концентрации СО2 . После нахождения и устойчивой локации кровотока по 2- 3-му сегменту СМА к маске подсоединялся дыхательный контур. Исследование динамики скорости кровотока прекращалось после прекращения изменения скорости кровотока и достижения так называемого "плато" (study stage) (рис.23).

Напряжение СО2 в крови рассчитывалось по формуле

рСО2 = k x Pатм х ( %со2 / 100),

где k - коэффициент, определяемый фирмой - производителем капнографа

Pатм - атмосферное давление в момент исследования

%со2 - регистрируемая величина концентрации СО2

Исходя из полученных данных, рассчитывался индекс церебрального перфузионного резерва (ИЦПР) по следующей формуле:

ИЦПР = (ЛСКсо2 - ЛСК0 ) / (рСО2х - рСО2о) ,

Где ЛСКсо2 - линейная скорость кровотока при гиперкапнии,

ЛСК0 - начальная линейная скорость,

рСО2х - напряжение углекислого газа в крови,

рСО2о - исходное напряжение углекислого газа в крови

Для определения реактивности вертебробазилярного бассейна мы применяли метод определения прироста линейной скорости кровотока по ЗМА при проведении пробы с фотореактивностью. Метод заключается в достижении устойчивой локациии кровотока по ЗМА и проведении надпороговой фотостимуляции стробоскопической лампой-вспышкой с частотой 5 - 6 вспышек в секунду ( Гц )(рис 24). Индекс фотореактивности определялся по следующей формуле:

ИФР = [ ( ЛСК ЗМАХ - ЛСКЗМА0 )/ ЛСКЗМА0 ] 100%

Где ИФР - индекс фотореактивности,

ЛСК ЗМАХ - Линейная скорость кровотока по ЗМА после стимуляции,

ЛСКЗМА0 - Исходная ЛСК по ЗМА

У оперированных пациентов гемодинамическая функция ЭИКМА оценивалась методом ТКДГ и УЗДГ (рис.25). В проекции трепанационного отверстия поочередно устанавливались постоянноволновый и импульсный ультразвуковые датчики, с частотой 8 и 2 мГц. соответственно. Методом УЗДГ проводилась локация кровотока в ветви ПВА, которая формировала ЭИКМА.

Локация кровотока в СМА проводилась ТКДГ последовательно, на глубине от 25 до 65 мм. По нашим данным выделено два типа функционирования ЭИКМА.

При I типе кровоток в донорской ветви ПВА был сохранен и имел магистральный характер. Функция ЭИКМА не выявлялась компрессия ПВА не приводила к редукции кровотока в СМА, то есть на глубине 25 мм и более, кровоток осуществлялся только через естественные коллатеральные пути. При II типе ЭИКМА функционировал до максимальной глубины с заполнением большей части или всего бассейна СМА. Компрессия ПВА приводила к редукции кровотока в интракраниальных отделах СМА на глубине до 65- 70 мм., что свидетельствовало о достоверной функции ЭИКМА и высокой его гемодинамической значимости.

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

( методологические аспекты )

Кроме стандартного применения дуплексного сканирования (ДС) для диагностики окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий по многократно описанной в литературе методике, методом ДС производилось определение функции ЭИКМА в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

С этой целью линейный датчик с электронной разверткой и с рабочей частотой 5.5 MГц устанавливался в проекции трепанационного отверстия и донорской ПВА. При локации кровотока по донорской артерии ЭИКМА с применением фирменного пакета прикладных математических программ определяли линейную и объемную скорость кровотока по анастомозу, а так же анатомическое состояние зоны собственно микрохирургического анастомоза (рис.26).

Статическая количественная периметрия

( методологические аспекты )

Статическая квантитивная периметрия позволяет получить информацию о световой чувствительности различных зон сетчатки. Согласно литературным источникам, зоны сниженной чувствительности по данным периметрии совпадают с ишемическими зонами по данным флюоресцентной ангиографии, а также с наличием органического постинсультного поражения задних отделов головного мозга. Это говорит о высокой информативности и достоверности данных компьютерной периметрии.

Статическая периметрия проводилась на периметре "Humphrey field analyser", модель 610. Данная модель сферопериметра состоит из встроенного компьютера с двумя дисководами 5 1/4", встроенного монохромного монитора и встроенного матричного принтера. Динамическую визоконтрастометрию проводили при помощи компьютерного комплекса c видеотерминалом при остроте зрения с коррекцией выше 0,5. Компьютерную периметрию проводили в условиях фотопического освещения (31,5 асб.) при остроте зрения с коррекцией более 0,03.

Программное обеспечение позволяет выбрать для конкретного пациента тест, наиболее соответствующий решаемой задаче. Выделены две группы тестов: ориентировочные и пороговые. Ориентировочные тесты выявляют дефекты поля зрения по 80 точке, 121 точке и т.д. или в определенном секторе. Больший интерес представляет группа пороговых тестов, позволяющих определять чувствительность различных отделов центра и периферии сетчатки. С целью получения наиболее полной информации был выбран пороговый тест 30-II, который позволяет определить чувствительность к свету в поле зрения от 0 до 30, чувствительность измеряется в логарифмических единицах (дБ). Количество предъявляемых на одном глазу объектов колеблется в пределах 450 - 700. Средняя продолжительность теста на одном глазу составила 12 минут 43 секунды. В процессе теста локализуется слепое пятно, определяются макулярный порог чувствительности и флуктуация.

Во время тестирования пациент может допускать ошибки, вызванные усталостью (продолжительность теста 10-15 мин на каждый глаз) и нарушениями фиксации глаза. О достоверности теста судят по трем показателям: количеству ложноположительных ответов (положительный ответ при отсутствии светового импульса), ложноотрицательных ответов (отрицательный ответ в зоне, видимость в которой уже подтверждена) и так называемых ошибок фиксации (положительные ответы на импульсе в зоне выявленного слепого пятна). Для снижения количества ошибок пациентам давалась возможность сделать небольшой перерыв (иногда 2-3 перерыва) во время теста. Достоверными признаются результаты теста, если по каждой из трех категорий количество не превышает трети.

На основе математического анализа получаемых результатов выводятся следующие величины:

Суммарная квадрантная светочувствительность (СС) - сумма значений светочувствительности в каждом квадранте поля зрения
Флюктуация (Фл) - колебания светочувствительности в одних и тех же точках поля зрения в процессе одного теста
Фовеолярная чувствительность (ФЧ) - чувствительность зоны желтого пятна.
Результаты исследования отображались в виде карты обследования с рассчитанными показателями (приложение 4)

Метод офтальмодинамометрии

( методологические аспекты )

Метод офтальмодинамометрии ( ОДМ ) - измерение АД в центральной артерии сетчатки (ЦАС) - является относительно простым неинвазивным методом. Его сутью является компрессия ЦАС с регистрацией направленной на это силы и фиксирование момента прекращения кровотока по ЦАС или сосудистой сети сетчатки глаза. ОДМ проводилась при помощи прямого офтальмоскопа и специального прибора - вакуумного офтальмодинамометра. Последний имеет присоску (в ней создается вакуум), которая устанавливается на заднебоковой поверхности глазного яблока. Вследствие этого на артерии глазного дна начинают действовать две силы: положительное внутриглазное давление и отрицательное давление вакуумной присоски. При увеличении вакуума, соответственно увеличивается результирующее давление, воздействующее на артерии глазного дна. При увеличении воздействия вакуума происходит постепенное пережатие артерий глазного дна в проекции вакуумной присоски. Возникновение пульсирующего кровотока в проекции вакуум-присоски, соответствующее систолическому и диастолическому АД, регистрируется при проведении прямой офтальмоскопии (рис.27).

Внутриглазное давление (ВГД) измеряли тонометром Маклакова. По специальной номограмме определяли прирост внутриглазного давления для систолы и диастолы. Суммарная цифра внутриглазного давления и показатель манометра вакуум-присоски давали цифры АД в ЦАС.

АДЦАС = ВГД + прирост ВГД сист/диаст (мм рт. ст.)

Компрессированный спектральный анализ электроэнцефалограммы (КСА ЭЭГ)

( методологические аспекты )

ЭЭГ - метод объективного исследования функционального состояния головного мозга, проводимого при помощи регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы.

Основными компонентами ЭЭГ здорового человека в состоянии покоя являются альфа- и бета- ритмы. Альфа ритмы имеют собственную частоту от 8 до 12 Hz с амплитудой 20-60 мкВ. Бета-ритм имеет частоту 12-16 Hz с амплитудой 10-30 мкВ. При патологических состояниях на ЭЭГ возникают дельта- (частота <4Hz) и тета- волны (частота 4-8Hz).

Больные обследовались на двухканальном элекроэнцефалографе фирмы "Biomedica" с компьютеризированной обработкой ЭЭГ-сигнала и преобразованию его по методу Фурье (КСА ЭЭГ).

Использовались игольчатые электроды. Монтаж электродов проводился в 2-х симметричных точках. Лобные электроды устанавливались в верхней части лба на расстоянии 4-5 см. от средней линии, центральные - на уровне затылочных бугров. При обследовании больной находился в положении лежа на спине. При проведении исследования автоматически регистрировалось соотношение каждого из видов волновой активности, процент межполушарной ассиметрии по каждому из видов волн, суммарная мощность, медленноволновая и быстроволновая суммарная мощность и мощность каждого из видов волн. Указанные параметры высчитывались усредненно за выбранный нами промежуток времени, который в наших исследованиях равнялся 20 сек.

Дальнейшее исследование включало в себя регистрацию 3-х минутного ЭЭГ-фона (исходная ЭЭГ), и ЭЭГ во время функциональной компрессионной пробы сонной артерии. Компрессия ОСА проводилась максимально проксимальнее во избежание сино-каротидного рефлекса и возможности эмболии в сосуды мозга из области бифуркации. Осложнений не было.

При компрессии определялось также время от момента пережатия до момента появления клинических признаков ишемии, или появления медленно-волновой активности по данным КСА ЭЭГ. При отсутствии признаков ишемии в течение 3-х минут компрессионная пробы считалась отрицательной, что указывало на достаточное коллатеральное кровообращение в этом бассейне. При появлении признаков ишемии мозга проба останавливалась, проводилась декомпрессия ОСА. Такая проба считалась положительной (Рис 28 ).

Изменения на КСА ЭЭГ, как правило, возникали при сдавлении функционально более значимого сосуда, несущего основную массу крови. В наших исследованиях положительная компрессионная проба по КСА ЭЭГ отмечалась, в основном, при компрессии контрлатеральной ОСА, однако, в ряде случаев, при разомкнутом переднем отделе вилизиева круга и функционирующем ГА, положительная проба определялась при компрессии гомолатеральной ОСА.

Интраоперационная электроманометрия корковых артерий

Сущность метода заключается в том, что при проведении операции создания ЭИКМА, после выделения донорской лобной или теменной ветви ПВА и реципиентной корковой ветви СМА производится катетеризация артерий и измерение АД в последних. Катетеризация проводилась силиконовым катетером наружным диаметром 0,8 мм. Катетер соединен с электроманометром " Mingograf - 42" фирмы "Siemens" (Швеция) силиконовым удлинителем.

Катетеризация донорской ветви ПВА проводилась ретроградно через свободный отсеченный конец донорской артерии.

Катетеризация корковой ветви СМА проводится после продольной артериотомии последней. Вначале в проксимальном, а затем в дистальном направлении заводится катетер с таким расчетом, чтоб конус катетера обтурировал собой артериотомное отверстие, для создания герметичности измерения (рис.29). Таким образом измеряется антеградное и ретроградное давление в корковой артерии мозга.

РАДИОИЗОТОПНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО МОЗГОВОГО КРОВОТОКА (РМК) С ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРОБОЙ.

( методологические аспекты )

Радиоизотопное определение мозгового кровотока является неинвазивным методом, позволяющим определить РМК в любом из участков коры головного мозга на основе анализа скорости вымывания ингаляционного 133Хе, с регистрацией ее на многодатчиковой системе с возможностью проведения функциональных проб.

Исследования РМК проводились на 32 детекторной системе "Cerebrograf-32c" (фирмы "NOVO", Дания), соединенной с персональным компьютером "Profesional-350" (фирмы "DEС", США), для обработки данных, графической визуализации полученной информации и долговременного хранения ее на магнитных дисках. 32 детектора располагались над головой в виде шлема - по 16 над каждым полушарием.

Ингаляция 133Хе, а также выдох производились через загубник. При этом дополнительный детектор регистрировал излучение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, что регистрировалось на кривой. При проведении функциональной гиперкапнической пробы больной вдыхал 5-7% смесь углекислого газа и воздуха.

Исследование проводилось по следующей схеме. После минутной ингаляции 133Хе в концентрации 5-6 МКи/л производилась регистрация клиренса в течение 10 мин. Затем без перерыва, в течение 5 мин. больной дышал 4% смесью СО2 и воздуха (в это время регистрировался остаточный радиоактивный фон и проводилось его вычитание). Далее в течение 1 мин. ингалировался 133Хе и повторно регистрировался клиренс вымывания 133Хе в течение 10 мин.

Уровень pСО2 в крови регистрировался встроенным капнографом. Расчет данных производили по индексу РМК с коррекцией на рециркуляцию. Начало отсчета кривой начиналось с того места кривой, где активность падала до 20% от пика, что позволяло не учитывать артефакты, возникающие при ингаляции изотопа и его возможной утечки. Кровоток выражался в мл/100г/мин., СО2-реактивность (удельное увеличение РМК) - в мл/100г/мин/мм.рт.ст. Данные, получаемые при исследовании, выводились на цветной дисплей компьютера, что позволяло контролировать ход исследования, затем обрабатывались по выбранной оператором математической модели (учитывая артефакты или нет). Результаты выводились на внешнее печатающее устройство в виде распечатки всех 32 кривых, дыхательной кривой таблицы пиковой активности, регистрируемой каждым детектором с указанием фона и стандартных отклонений, таблицы данных РМК по каждому детектору со средними полушарными отклонениями для каждого детектора и значением РМК в этой области (рис.30).

Полученные результаты дополнительно математически обрабатывались на персональном компьютере "APPLE-2" (США) по оригинальной авторской программе. В результате обработки получали данные СО2 реактивности по каждому из детекторов, по бассейнам ПМА, СМА, ЗМА и в целом по полушарию.

АНГИОГРАФИЯ.

( методологические аспекты )

Ангиографическое выявление окклюзирующего поражения ветвей дуги аорты проводилось двумя основными методами, принятыми в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.

Показанием для ангиографии являлось наличие множественных поражений ветвей дуги аорты или сомнительная достоверность результатов неинвазивных ультразвуковых методов диагностики.

Чрескожная ретроградная катетеризационная ангиография дуги аорты по Seldinger. Катетеризацию проводили двумя основными доступами: а) трансфеморальным, б) транслюмбальным. Сущность метода заключается в том, что после местного обезболивания пунктировалась бедренная артерия или брюшная аорта. Далее через пункционное отверстие ретроградно катетер проводился ретроградно в дугу аорты. Затем проводилась серия ангиограмм во второй косой проекции с введением контрастного вещества в дугу аорты. При данной методике контрастируются все ветви дуги аорты, в том числе экстракраниальный отдел сонной артерии. Регистрация полученных ангиограмм проводилась на ангиографической установке "GEM" (США) и на дигитальной ангиографической установке "Siemens" (Швеция).
Наиболее ценным методом является сочетание чрезбедренной катетеризационной ангиографии дуги аорты по Seldinger и катетеризационной селективной артериографии сонных и подключичных артерий. Данный метод важен при множественных сочетанных поражениях ветвей дуги аорты.
Сущность метода заключается в том, что после получения серий ангиограмм дуги аорты катетер поочередно заводится в устье ОСА. Далее проводилась серия ангиограмм в двух проекциях, включающих интракраниальное русло. Далее катетер вводился в подключичную артерию на стороне проходимой ПА и проводилась серия ангиограмм в боковой проекции интракраниальных отделов ВББ.

При анализе ангиограмм учитывались окклюзии ВСА до и после отхождения глазничной артерии, стенозы и окклюзии ОСА, ВСА, НСА, СМА, ПМА, ПА и подключичной артерии (ПкА), состояние ПСА и глазничной артерии.

Немаловажным является расчет степени стеноза ВСА.

В настоящее время закончены несколько зарубежных кооперативных исследований, посвященных сравнительной оценке каротидной эндартерэктомии при стенозе ВСА и естественного течения этой патологии (NASCEТ, ECST, VASCET ). Следует отметить, что в различных исследованиях применялся различные способы оценки степени стеноза. Примером расчета степени стеноза может служить диаграмма приведенная на рис.31. Аналогично расчитывается степень стеноза по данным ультразвукового дуплексного исследования (рис.32).

В нашем исследовании использовалась методика расчета, аналогичная NASCET.

Ангиографическая картина, характерная для различных вариантов окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга представлена на рис.33.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

( методологические аспекты )

При комплексном обследовании пациентов проводилось исследование головного мозга, при котором оценивали наличие очаговых изменений в веществе мозга, их размеры и локализация, а также состояние ликворной системы. Компьютерная томография проводилась на спиральном компьютерном томографе XPRESS фирмы Тoshiba. Исследование проводилось по программе helical, предусматривающей спиральное сканирование мозга двумя блоками с временным интервалом 6 с. Шаг спирали составлял 5 мм в базальном блоке и 8 мм в апекальном блоке. Угол наклона рамы предусматривал получение срезов, параллельных орбито-меатальной линии. Срезы реконструировались с толщиной 5мм. Выявленные постинсультные очаги соотносились с полушарием и бассейнами кровоснабжения: ПМА, СМА, ЗМА (рис.34).

При наличии очагов в бассейне СМА отмечалось их преимущественное расположение в бассейне наружных или глубоких ветвей. Объем каждого очага расчитывался по формуле

V = S x H х n

где V - объем очага, S - площадь очага, H - толщина среза, n - количество срезов, на которых прослеживается очаг

ДИНАМИЧЕСКАЯ РЕНТГЕНКОНТРАСТНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ( методологические аспекты )

Динамическая рентгенконтрастная компьютерная томография (ДРКТ) проводилась сразу же после нативного исследования. По данным последнего выбирали срез, на котором затем и проводилась ДКТ. В нашем случае это был срез, проходящий через шишковидную железу и подкорковые узлы, Выбор уровня среза определялся представленностью на нем бассейнов всех трех сосудов виллизиева круга с преимущественной представленностью бассейна средней мозговой артерии.

Исследование заключалось в получении серии изображений данного среза, отражающих процесс прохождения болюса контрастного вещества через вещество мозга (рис.35). Контрастное вещество вводили автоматическим инъектором в правую кубитальную вену через иглу или интравенозный катетер диаметром 4F. Вводили 50 или 100 мл со скоростью 3,5 мл/с и 8,0 мл/с соответственно.

В качестве контрастных веществ использовали омнипак - 350, омнипак-300, ультравист-300.

Условия проведения исследования предусматривали как дискретное, так и спиральное сканирование. Первое изображение по времени совпадало с началом введения болюса и служило фоновым изображением. Затем через 10 с. в течение 45 с. проводили спиральное сканирование, в результате которого получали 30 изображений с временным разрешением 1,5 сек. После спирального сканирования получали еще 11 дискретных сканов с интервалом 10сек, В результате исследования за 180 с получали 42 изображения выбранного среза мозга, на которых отражался процесс прохождения болюса контрастного вещества через сосудистые структуры. Напряжение на трубке и сила тока составляли соответственно 120 kV и 150 mAs. Толщина коллимационного пучка - 2мм. Зоны интереса (ROI) выбирались на одном из изображений, отражающих прохождение контрастного вещества через сосудистые структуры и размещались таким образом, чтобы, по возможности, в них не попадали крупные сосуды. В противном случае числовые характеристики, полученные от ROI, в большей или меньшей мере отражали бы характер кровотока по артериям и венам, а не мозговую перфузию.

Зоны интереса размещались в симметричных областях в сером веществе следующих локализаций и бассейнов кровоснабжения (рис.36):

верхняя лобная извилина, бассейн ПМА,
средняя лобная извилина, бассейн смежного кровоснабжения между ПМА и СМА,
верхняя височная извилина, бассейн СМА,
средняя височная извилина, бассейн СМА,
надкраевая извилина, бассейн СМА,
угловая извилина, бассейн смежного кровоснабжения между СМА и ЗМА
медиальная поверхность затылочной доли, бассейн ЗМА.
Таким образом, анализ проводился по одной зоне в бассейнах ПМА и ЗМА, басейнах смежного кровоснабжения ПМА - СМА и СМА - ЗМА и по трем зонам бассейна СМА. Размер ROI составлял от 2 до 8 мм2. В каждой выбранной зоне строилась кривая "насыщение - время", отражающая изменение усредненного коэффициента поглощения рентгеновского излучения во времени. Для последующей аппроксимации кривой g - функцией выбирался не весь период исследования, а лишь первый пик, по которому автоматически и определялись числовые характеристики аппроксимированной кривой.

Математическая обработка заключалась в анализе g - функции изменения насыщенности исходного пикселя изображения в реальном масштабе времени (рис.37). Анализ показателей насыщения проводился по величине максимального пика насыщения в условных единицах (PH). Математическая обработка динамики насыщения одной точки ( группы пикселей) заключалась в усреднении значений в группе пикселей и выражалась в результирующей кривой

Для выбора оптимальных точек необходимым условием являлось их размещение вне просвета крупных артерий мозга ( СМА, ПМА). Во избежании этого перед размещением точек первоначально выбирались 20-22 срезы, на которых достаточно четко визуализовались эти артерии, и последующее размещение точек проводилось вне этих зон. Размещение точек для анализа динамики насыщения - одно из наиболее важных условий исследования. Стандартизация этого размещения включала:

- анализ кривых насыщения в симметричных точках;

- расположение точек в зонах, кровоснабжение которых осуществляется преимущественно из бассейна одной мозговой артерии, а также в точках, известных как зоны смешанного кровоснабжения

- расположение точек (за исключением двух в глубинных структурах) в проекции серого вещества мозга, максимально ближе в поверхности мозга.

В бассейне ПМА оценивалась динамика насыщения в одной точке, в бассейне СМА - в трех точках (одна - в корковом и две - в глубинных структурах), в бассейне ЗМА в зоне смежного кровообращения (ЗСК) - по одной точке. В площадь одной исследуемой точки входило несколько десятков пикселов, что составляет приблизительно 0,7 - 1.0 см2 поверхности среза (рис.38).

Уровень церебральной перфузии ,как известно, в значительной степени зависит от целого ряда факторов, в том числе от состояния общей гемодинамики, уровня артериального давления и даже эмоционального и физического состояния пациента. Именно поэтому абсолютные цифры насыщения могут быть подвержены заметным колебаниям в течение суток, что снижает их информативность.

Во избежании этого при сравнении основных параметров сканирования использовался коэффициент асимметрии по формуле

(M - m) / M * 100%.

где m -показатель РН на стороне поражения,

М - на контрлатеральной стороне вне зависимости от величин М и m

(при двусторонней окклюзии сторона поражения определялась

более низкими показателями РH).

В связи с этим показатель асимметрии с положительным знаком свидетельствовал о более низкой перфузии мозга в данной точке со стороны окклюзии ВСА по сравнению с симметричной точкой в противоположном полушарии, и наоборот, асимметрия с отрицательным знаком - о более высокой. По аналогии с радионуклидными методами исследования, а также исходя из данных литературы, максимальный показатель нормальной асимметрии между точками был принят не более 25%.

Для определения резервных возможностей коллатерального кровообращения больным проводились ДРКТ до и после вдыхания 4% смеси СО2 с воздухом. Нативная ДРКТ проводилась по стандартной программе с введением с помощью автоматического инъектора 40мл омнипака-350 со скоростью 8мл\сек. Автоматически через две минуты после завершения данного исследования повторялась программа ДКТ, при этом пациенту вводилось 50 мл оинипака-350 со скростью 8мл\сек. Между исследованиями пациент вдыхал в течение 2 мин. гиперкапническую воздушную смесь. (рис.39)

Анализ полученных данных проводился по программе, описанной выше, а также проводилось сопоставление с результатами нативного ДРКТ.

КТ-ангиография.

Компьютерная томография проводилась на спиральном компьютерном томографе XPRESS фирмы Тoshiba. Исследование проводилось по программе helical, предусматривающей спиральное сканирование мозга одним или двумя блоками с временным интервалом 0 - 20сек. Шаг спирали составлял 2-10 мм в блоке. Срезы реконструировались с толщиной 2-5мм.

Контрастное вещество вводилось автоматическим инъектором в дозе 100-150 мл с задержкой 12 - 15 сек с целью компенсации циркуляции крови.

После построения поперечных срезов из регистрированного массива данных, выбиралась зона интереса построения 3-D объекта. Для анализа и объемной обработки данных отбирались лишь точки с ренген-плотностью 100-500 ед Халстеда, соответствующие костным тканям и контрастированным сосудам.

В результате математической обработки получали трехмерные объекты костно-сосудистых структур пациента. На рисунке40 представлены трехмерные реконструкции интракраниальных и экстракраниальных сосудов головного мозга.

Результаты изучения технических аспектов определения ИЦПР в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах.

( методологические аспекты )

В функции артериальной системы головного мозга входит не только обеспечение адекватного кровообращения и достаточного транспорта кислорода в покое, но и возможность существенного увеличения этих показателей при нагрузке. Так, если в покое уровень мозгового кровообращения составляет в среднем 50-60 мл/100 г. ткани мозга в минуту, то при некоторых состояниях возможно его увеличение до 180 мл./100г./мин. Сам процесс изменения кровотока в ответ на адекватный раздражитель получил название "реактивность", величина прироста кровотока - "резерва мозгового кровообращения", а относительное числовое выражение его - "индекса церебрального перфузионного резерва" (ИЦПР).

Одним из методов исследования интракраниальной гемодинамики и ее функциональной оценки является метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с функциональной гиперкапнической нагрузочной пробой СО2 (метаболический тип активации). 4-5% СО2 является мощным вазодилататором и в норме вызывает значительное увеличение скорости кровотока (в 2-2,5 раза) по ветвям СМА 2-3-го порядка. Естественно, прирост скорости кровотока будет также зависеть от парциального давления СО2 в крови. Считается нормальным прирост в 2.5-3.0 мл в минуту на изменение парциального давления СО2 в крови в 1 мм рт.ст. (мл/мин/1 мм.рт.ст.СО2). Результат исследования (ИЦПР) определялся по формуле определения прироста скорости кровотока на единицу изменения рСО2 в крови.

Физическим смыслом ИЦПР является уровень потенциальной возможности существующих на момент исследования путей кровообращения увеличить кровоток в бассейне исследуемой (обычно средней мозговой) артерии при нагрузке.

Определение ИЦПР при функциональной гиперкапнической пробе получило в настоящее время широкое распространение. ИЦПР - один из основных критериев в оценке функционального нарушения мозговой гемодинамики и адекватности реваскуляризации головного мозга.

Для определения оптимальных условий проведения гиперкапнической пробы в ходе определения ИЦПР в каротидном бассейне 40 здоровым добровольцам проведена ТКДГ с локацией как проксимальных отделов СМА (М1) на глубине 58-60мм, так и дистально расположенных ветвей СМА (М2-3) на глубине 40-50 мм.

Исследование проводили жестко фиксированными датчиками в режиме двухканального мониторирования кровотока по СМА (80 исследований) при прогрессирующей ступенчатой (с шагом процентного содержания СО2 во вдыхаемом воздухе 0.5%) гиперкапнии. На основании полученных результатов для каждого из уровней гиперкапнии производился расчет ИЦПР. Результаты исследования представлены на рис.41.

Из рисунка достаточно ясно видно, что при локации сегмента М1 стабилизация расчетного ИЦПР происходит с уровня 3% СО2 во вдыхаемом воздухе. Это вероятно связано с тем что в норме у здорового человека в выдыхаемом воздухе процентное содержание СО2 составляет 2.8-3.2%, и лишь когда концентрация углекислого газа во вдыхаемом воздухе при гиперкапнической пробе превышает концентрацию в выдыхаемом воздухе без нагрузки происходит выключение немозговых механизмов ауторегуляции рСО2 крови и интракраниального кровотока. При этом скорость кровотока по СМА становится пропорциональной уровню рСО2 крови и, соответственно, концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе.

Другим достаточно важным результатом исследования является крайне высокий разброс показателей ИЦПР и недостоверность полученных результатов в группе испытуемых при локации проксимальных сегментов СМА (p>0,1).

С другой стороны ошибка метода при локации дистальных отделов СМА (М 2-3) не превышала 20% (при гиперкапнии более 3%) и результаты были достоверны (p<0,01)(рис.42).

По итогам исследования было определен ИЦПР у здоровых добровольцев, который при локации сегментов М2-3 СМА составил 3.22 +0.33 см/сек/мм.рт.ст.СО2

Однако этот достаточно объективный показатель применим лишь при патологии каротидного бассейна, так как для этого требуется устойчивая локация верифицированных ветвей 2-3-го порядка пораженного бассейна кровообращения мозга (СМА).

Локация же проксимальных отделов интракраниальных артерий в 35-50% случаев дает ложноотрицательный результат исследования. Это связано с исходно большим диаметром артерий, при метаболической стимуляции которых, и последующей системной реактивной гиперемии сосудов мозга, увеличение объемной скорости кровотока происходит без достоверных изменений линейной.

Применение иных методов исследования функционального состояния вертебробазилярного бассейна также затруднительно; изотопное определение регионарного мозгового кровотока не позволяет верифицировать вертебробазилярный бассейн, динамическая рентгеновская компьютерная и магниторезонансная томография являются достаточно трудоемкими и дорогими методами исследования, что не позволяет применять их для скрининга и периоперационного обследования больных.

При такой ситуации теоретически оптимальным будет применение нейросенсорной фотостимуляции, вызывающей феномен локальной рабочей гиперемии, дилатацию дистальных отделов мозговых артерий, снижение периферического сопротивления, и, соответственно, увеличение кровотока в проксимальных отделах задней мозговой артерии.(рис.24)

Впервые этот метод был описан Aaslid в 1985 году, однако до настоящего времени мы обнаружили лишь единичные работы по применению и оценке чувствительности этого метода.

В то же время точность существующих диагностических методов оценки функционального состояния кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне недостаточно высока.

Расположение в бассейне кровоснабжения основной и задней мозговой артерий практически всего зрительного тракта и внутримозговых отделов зрительного анализатора (верхние бугорки четверохолмия, латеральное коленчатое тело, претекальная область и 17-19 поля зрительной коры)(рис.43), а также высочайшая чувствительность и сложность организации органа зрения, позволяют ожидать функциональных изменений различной степени выраженности при наличии гемодинамически значимого поражения магистральных артерий головного мозга. Уже определено, что нарушения кровообращения в этих сосудах может привести к развитию ряда глазных заболеваний: передней ишемической нейропатии зрительного нерва, атрофии зрительного нерва, макулопатии, глаукомы и т.д.

Уже давно подтверждена взаимосвязь такого состояния как amaurosis fugax (AF) c атеросклеротическими изменениями артерий брахиоцефального бассейна. В работах последних лет показано, что своевременно проведенные хирургические операции на сосудах снижают не только частоту развития инсультов у групп риска с окклюзирующими поражениями сонных артерий, но и частоту AF.

Для изучения информативности различных вариантов определения индекса фотореактивности (ИФР) методом ТКДГ с фотонагрузкой контрольная группа из 21 здорового добровольца была обследована в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Среди обследованных было 19 мужчин и 2 женщины в возрасте от 21 до 37 лет (средний возраст 26+-3.8 года)

С целью определения оптимальной методики проведения ТКДГ с фотостимуляцией всем добровольцам проведено исследование кровотока в 7 выбранных точках заднего бассейна кровообращения из трех стандартных ультразвуковых окон с применением адекватного и надпорогового фотораздражителей (табл.5).

Исследование проводилось в темной комнате без посторонних раздражителей транскраниальным допплерографом Биомед 2 с частотой датчика 2 МГц. Адекватным раздражителем являлась лампа накаливания 60 вт на расстоянии 0,5 м. от глаз испытуемого. Надпороговым раздражителем служила стробоскопическая лампа-вспышка с частотой блика 2 в секунду и расстоянием до глаз испытуемого 0.5 м. Повторные исследования проводились троекратно через 1-2 мин после окончания фотостимуляции и нормализации кровотока по исследуемому сосуду до исходных величин.

По результатам исследования было определено, что наиболее чувствительной (90-92%) является транстемпоральная и парамастоидальная локация первого и второго сегментов задней мозговой артерии с применением надпорогового раздражителя. В дальнейшем при обследовании больных с патологией брахиоцефальных артерий использовалась только эта методика.

табл.5 Результаты исследования специфичности методов определения ИФР

Ультразвуковое окно
Число исследо-ваний
Глубина и направление локации (мм)
Лоцируемая артерия
Адекватный раздражитель

ч-ло реакций / реактивность%
Надпороговый раздражитель

ч-ло реакций/ реактивность%

Затылочное
42
45 - 55

от датчика
4 сегмент ПА
16 (38,1%)

/ 11%
19 (45,2%)

/ 16%

Затылочное
21
70 - 80

от датчика
Основная
3 (7,1%)

/ 7%
11 (26,2%)

/ 11%

Затылочное
42
55 - 65 на датчик
Задняя нижнемозжечковая
27 (64,2%)

/ 23%
34 (80,9%)

/ 26%

Парамастоидальное
42
70 - 80

от датчик
Задняя мозговая сегмент Р1
31 (73,8%)

/ 28%
38 (90%)

/ 34%

Парамастоидальное
42
40 - 45 от датчика
3 сегмент ПА
17 (40,4%)

/ 20%
21 (50%)

/ 21%

Темпоральное
42
55 - 70

на датчик
Задняя мозговая сегмент Р1
31 (73,8%)

/ 28%
39 (92.8%)

/ 32%

Темпоральное
42
55 - 70

от датчик
Задняя мозговая сегмент Р2
30 (71%)

/ 28%
38 (90%)

/ 34%

Уровень прироста скорости кровотока по ЗМА в ходе фотонагрузочной пробы колебался от 25 до 40% и составил в среднем 32%.

На основе результатов определения этих показателей были определены значения вышеперечисленных показателей в норме.

Нами были приняты следующие значения нормы :

- Индекс церебрального перфузионного резерва

ИЦПР > 3.0 см/сек/мм.рт.ст.СО2

межполушарная асимметрия < 25%

- Индекс фотореактивности

ИФР > 25%

В дальнейшем анализе результатов исследований мы опирались на полученные значения реактивности.

предыдущий текст  оглавление  следующий текст

Rambler's Top100