|
|
|||
|
|
|||
|
[login]
|
| / Библиотека / Инсульт | ||
 |
|
Результаты послеоперационного обследования больных. Результаты послеоперационного обследования больных. При анализе результатов лечения больных путем микрохирургической реваскуляризации каротидного бассейна посредством создания экстра-интракраниального микроанастомоза оценивались следующие показатели: Гемодинамическая эффективность За все время использования операций создания ЭИКМА осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 17 больных (3.6% от 465 операций) из которых умерло по разным причинам 8 больных (1.7% от 465 операций). Распределение больных по периодам исследования и причинам осложнений и смерти представлены на рис.61. Из рисунка видно, что все 9 случаев осложненного течения послеоперационного периода представляли собой развитие острого нарушения мозгового кровообращения в 8-ми случаях со стороны оперированного каротидного бассейна и в 1-ом - с контралатеральной стороны исходно стенозированной внутренней сонной артерии. В одном из случаев (и единственном в третьей временной группе) ухудшение неврологического статуса было связано с исходным внутрисосудитым поражением и малым диаметром корковых артерий головного мозга и дальнейшим тромбозом созданного микроанастомоза. Еще в одном случае углубление исходного неврологического дефицита было связано с тромбозом сочетанной экстракраниальной реконструкции наружной сонной артерии и дальнейшим восходящим тромбозом ЭИКМА. В трех случаях (все в первый период) развитие ишемического инсульта на стороне операции произошло у больных с выраженными остаточными явлениями ишемического инсульта и постинсультной кистой в корково-подкорковых участках мозга объемом более 64 см3. Срок давности развития инсульта у этих больных превышал 5 лет, по данным ангиографии определялось хорошее развитие коллатерального кровообращения через ПСА и ЗСА. В этом случае, исходно хорошее развитие коллатерального кровотока вступило в конкурентные взаимоотношения с созданным ЭИКМА с дальнейшим отеком коры головного мозга. В одном случае в раннем послеоперационном периоде произошла эволюция "тандем-стеноза" в окклюзию, что проявилось в виде ухудшения неврологической симптоматики с дальнейшим регрессом в течение 12 дней. Ухудшение неврологического статуса у 2-х больных со стороны проведения операции ЭИКМА и у одного больного с контралатеральной операции стороны связано с нестабильной гемодинамикой в течение наркоза с подъемом системного АД до 190-200 мм ст.ст. При анализе летальности обращает внимание, что половина летальных исходов ( 4 из 465 операций - 0.9%) произошла из-за сопутствующей коронарной патологии из-за недоучета на первом этапе освоения операции ЭИКМА факторов риска и формально не связана напрямую с микрохирургической реваскуляризацией головного мозга. В двух случаях (0.25%) смерть больных была обусловлена развитием внутримозговой гематомы. При этом в одном случае источником кровотечения стала несостоятельность швов анастомоза, а в другом - травматическое повреждение донорской поверхностной височной артерии во время обморока у больного. Следует отметить, что в обоих случаях были проведены экстренные хирургические вмешательства, которые, однако, не привели к успеху. У одного больного (0.12%) на 2-3 сутки после операции на фоне гипертонического криза произошло развитие геморрагического инсульта с диффузным пропитыванием вещества мозга в зоне формирования анастомоза, кровоизлиянием в постинсультную кисту и смерти. В одном случае (0.12%) у больного на 3-4 сутки после операции создания ЭИКМА развился острый гнойный менингит, повлекший за собой смерть больного. Еще один важный показатель результатов операции создания ЭИКМА - тромбоз анастомоза и связанная с этим динамика неврологической симптоматики. Всего тромбоз анастомоза наблюдался в 8 из 448 удачных реконструктивных операций (1.8%). При этом ухудшение неврологического статуса наблюдалось лишь в 2-х случаях (0.44% от 448 созданных ЭИКМА), а в 6-ти случаях (1.3%) клинического ухудшения состояния не наблюдалось. Анализ осложнений и ошибок После 465 операций, в 8-ми случаях произошел тромбоз ЭИКМА, и 8 больных умерло. 17 пациентам анастомоз не был создан, в связи с чем была произведена миопексия. Это связано с анатомическими особенностями расположения корковых артерий, которые невозможно оценить дооперационно. Таким образом, клиническому анализу в послеоперационном периоде подлежали 407 пациентов (432 операции) с функционирующим ЭИКМА. Учитывая, что формирование ЭИКМА происходит между артериями малого диаметра с расчетом на дальнейшую "разработку" и увеличение доли ЭИКМА в общей гемодинамике мозга, оценку динамики неврологического статуса мы не проводили. Также это связано с тем, что в первые 7-10 дней в связи с наличием операционной травмы происходит локальный отек мозга в зоне формирования анастомоза. Еще одним фактором, возможно отрицательно влияющим на динамику неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде является неизбежно затекающая кровь в субарахноидальное пространство и вызывающая умеренный спазм корковых артерий. В результате мы не можем достоверно судить о изменении неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде, однако необходимо отметить ряд стабильных тенденций и особенностей послеоперационного периода. Практически все "симптомные" больные (включая больных с выраженными
остаточными явлениями ишемического инсульта) отмечают в 1-е сутки после операции
тот или иной положительный эффект. Это может быть локальное исчезновение
онемения пальцев конечностей, снижение спастического тонуса, исчезновение
головокружений, прекращение ТИА и ПНРК, улучшение зрения и т.д. Объем
положительной динамики может быть различным, но при функционировании ЭИКМА он
как правило есть. Результаты микрохирургической реваскуляризации бассейна ВСА На первом этапе исследования (до 1988г.) в нашем распоряжении имелся только УЗДГ. При исследовании ЭИКМА этим методом было установлено, что наличие антеградного кровотока в сторону головного мозга по донорской ветви поверхностной височной артерии в 100% случаев говорит о отсутствии тромбоза анастомоза. При этом отмечается изменение характера кривой систолической составляющей допплеровского сигнала. (рис.62). Характер кривой по ПВА, кровоснабжающей кожно-мышечные структуры головы характерен для кровотока в высокорезистентных системах, при которых диастолическая составляющая либо близка к нулевой отметке, либо имеет отрицательное значение. При функционирующем ЭИКМА кровоток по донорской ПВА приобретает характерные для интракраниального кровотока черты - наличие выраженной постоянной диастолической составляющей с систоло-диастолическим коэффициентом равным 1.7-2.5. Гораздо больше информации о изменении внутримозговой гемодинамики можно получить при определении типа ЭИКМА по данным ТКД. Учитывая, что величина ИЦПР является определяющим фактором в классификации больных по стадиям ХСМН было проведено сопоставление типа ЭИКМА в раннем послеоперационном периоде со стадией ХСМН. Результаты сопоставления этих показателей у 251 больного представлены на рис. 63. На представленном рисунке отчетливо видно, что в подавляющем числе случаев (91,4%) при первой стадии ХСМН гемодинамическую роль созданного ЭИКМА следует оценивать как "1-й тип"(гемодинамически незначимый). Иная картина наблюдается в двух других "стабильных" стадиях ХСМН. При 2 и 3-й стадии в среднем в 90.2% случаев определяется второй, гемодинамически значимый тип ЭИКМА. При четвертой нестабильной стадии ХСМН частота определения 2-го типа ЭИКМА составила 55.3%. При сопоставлении ИЦПР с обеих сторон в до- и после операции ЭИКМА в группе больных с окклюзией одной и стенозом противоположной ВСА были получены следующие результаты (рис64): В результате операции достоверно происходит увеличение ИЦПР не только на стороне ЭИКМА, но и на противоположной стороне. Однако эти данные являются обобщающими. Более интересные данные получены при сравнении динамики ИЦПР и наличия адекватно функционирующей ПСА (рис.65). У больных при наличии адекватно функционирующей ПСА наблюдается достоверный прирост ИЦПР ( p < 0.5 ) как на стороне окклюзии так и на стороне стеноза. При слаборазвитой ПСА или разомкнутости передних отделов виллизиева круга спереди прирост ИЦПР на стороне стеноза ВСА определялся на уровне статистической ошибки. Так как ПСА является самым коротким и гемодинамически значимым путем среди всех интракраниальных перетоков. При ее не состоятельности переток происходит через альтернативные пути коллатерального кровообращения (ЗСА, ГА) . Аналогичные результаты были получены у больных при обследовании методом РМК с Хе133. При исследовании функции ЭИКМА методом дуплексного сканирования у больных в раннем послеоперационном периоде было определено, что при первом типе анастомоза кровоток по донорской артерии определяется до уровня собственно сформированного анастомоза, и крайне редко визуализировались реципиентные корковые артерии мозга. У больных с первым типом ЭИКМА устойчиво визуализирована донорская ПВА с кровотоком по ней от 9 до 19 см/сек на участке от подапоневротического уровня до уровня твердой мозговой оболочки. Объемная скорость кровотока при этом не превышала 40 мл/мин.(рис.66). Депрессия скорости кровотока по корковым артериям (при компрессии донорской ПВА) не превышала 20%. У больных с 2-м типом ЭИКМА устойчиво визуализирована донорская ПВА с кровотоком по ней от 9 до 28 см/сек на участке от подапоневротического уровня до уровня анастомоза, корковых рецепиентных артерий мозга. При этом компрессия ПВА существенно демпфировала кривую кровотока по корковым артериям , а депрессия скорости кровотока составила от 50 до 100%. Объемная скорость кровотока составила от 40 до 200 мл/мин. в среднем 120+ 27.3 мл/мин. (рис.67) Таким образом данные неинвазивного "слепого" метода ТКД в определении типа ЭИКМА в послеоперационном периоде достоверно и демонстративно подтверждаются результатами дуплексного сканирования зоны операции. С другой стороны чрезвычайно важным является возможность неинвазивного и динамического определения объемной скорости кровотока по функционирующему ЭИКМА. Больные, обследованные на дооперационном этапе методами ДРКТ с гиперкапнической пробой были обследованы и в раннем послеоперационном периоде. Положительное значение асимметрии означало преобладание кровенаполнения на контралатеральной окклюзии ВСА или СМА стороне, а в случаях двусторонней окклюзии ВСА - на стороне большего ИЦПР. Результаты исследования представлены на рис.68 (а-г) (сторона операции создания ЭИКМА слева на графиках). При сопоставлении результатов обследования в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными результатами определено, что у больных с односторонней окклюзией внутренней сонной артерии и исходно высоким ИЦПР динамика результатов определения асимметрии в покое и при гиперкапнической нагрузочной пробе невелика и статистически недостоветна ( p>0.5). У больных с односторонней окклюзией ВСА и низким ИЦПР, напротив, наблюдается отчетливая и достоверная динамика показателей асимметрии. Исследуемые показатели в бассейне ПМА не претерпели изменений. Как в до- так и в послеоперационном периоде в покое и при нагрузке величина асимметрии не превышала нормы 25%. Асимметрия кровенаполнения в бассейне СМА в покое изменила знак и превысила границу нормы (-27%), что означает превышение перфузии мозговой ткани на стороне операции ЭИКМА. Вероятно это может быть связано с наличием реактивной гиперемии в реваскуляризированном бассейне СМА, как следствие на реваскуляризацию и операционную травму. При проведении функциональной гиперкапнической пробы асимметрия кровенаполнения не превышает нормы. Выраженная исходная асимметрия в покое в бассейне ЗМА и ЗСК, связанная с транзитным потоком крови в бассейн СМА, в послеоперационном периоде, практически полностью нивелировалась, и не превышала нормы. При проведении гиперкапнической пробы отмечается рост асимметрии в ЗСК на стороне операции, что связано с неспособностью ЭИКМА в раннем п/о периоде полностью компенсировать потребности мозга при гиперкапнической пробе и включением в коллатеральное кровообращения резервного коркового пути из бассейна ЗСА через ЗСК. У больных с двусторонней окклюзией ВСА в дооперационном периоде асимметрия кровенаполнения не превышала нормы (т.к. эти больные имели симметричное двустороннее поражение и компенсация кровообращения симметрично осуществлялась из вертебробазилярного бассейна), то структура асимметрии кровенаполнения в п/о периоде поразительно схожа со структурой дооперационной асимметрии у больных с односторонней окклюзией ВСА и низким ИЦПР. Отмечается формирование выраженного превалирования кровотока в бассейне реваскуляризированной СМА как в покое, так и при гиперкапнической нагрузке. В то же время формируется достоверная асимметрия кровенаполнения мозговой ткани в бассейне ЗМА и ЗСК, что связано в выключением из коллатерального кровообращения в послеоперационном периоде транзитных корковых путей коллатеральной компенсации на стороне проведения операции ЭИКМА. Не менее интересными оказался анализ динамики результатов асимметрии у больных с окклюзией СМА. Это связано с тем, что окклюзия СМА является, по сути, идеальной моделью коллатерального кровообращения за счет преимущественно корковых анастомозов и коллатерального кровотока по артерии Хюбнера. Так если до операции отмечалась значимая (30%) положительная асимметрия в бассейне СМА в покое и выраженная (91%) при гиперкапнической нагрузке, что указывало на ишемию и низкий ИЦПР в бассейне окклюзированной СМА, компенсация которой осуществлялась по корковым анастомозам транзитно из обеих смежных бассейнов кровообращения (бассейн ПМА и ЗСК), то в послеоперационном периоде асимметрия кровотока во всех определяемых зонах головного мозга не превышала нормы. Объяснение полученных результатов дано ниже. Результаты отдаленного послеоперационного периода Из 440 оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 месяцев до 11 лет наблюдались 261 пациент (59,3%). Распределение наблюдавшихся больных по видам нарушения мозгового кровообращения представлены в таблице 15. Динамика клинических проявлений в отдаленном послеоперационном периоде была прослежена в различные сроки, и при неоднократном обследовании пациентов определялась по состоянию на последнее обращение. Следует сразу отметить, что из исследования были исключены больные, получившие осложнения в ближайшем послеоперационном периоде. Суммарные результаты представлены на рис 69. Как видно из графика и таблицы динамика клинических проявлений у пациентов перенесших ЭИКМА ( и в ряде случаев сочетанные реконструкции экстракраниальных отделов сонных артерий) в целом можно оценить удовлетворительной. Как следует из приведенных данных, у 75.1% пациентов в целом, отмечалась положительная динамика неврологической симптоматики или полное выздоровление, у 24.1% пациентов состояние не изменилось и лишь у 0.8% отмечалось ухудшение состояния. Вид НМК N = 261 Асимптомное течение (*) НПНМК (**) ТИА (**) ДЭП (**) Малый инсульт(**) Завершенный инсульт (23.8%) Умеренные остаточные явления (*) Выраженные остаточные явления (*) Табл. 15. Распределение больных по видам НМК в отдаленном периоде (*) - абсолютные значения (**) - возможно сочетание с иными видами НМК В то же время определяется достаточно выраженная зависимость клинического эффекта операции от уровня исходного неврологического дефицита. Динамика клинических проявлений у пациентов с ТИА была следующей: у 86.3% пациентов (44/51) отмечено клиническое выздоровление - прекращение ТИА, в 9.8% лечебного эффекта не отмечено и в 3.9% произошло ухудшение состояния в виде развития завершенного ишемического инсульта в сроки 0.5 и 1.2 года от операции. Следует сразу отметить, что оба больных относились к четвертой стадии ХСМН и были оперированы по поводу стеноза СМА и интракраниального стеноза ВСА, а развитие неврологических осложнений связано с эволюцией стеноза магистральной артерии в окклюзию. В целом при ЗИ положительный эффект хирургического лечения в виде выздоровления и улучшения отмечен у 68.2% ( 123/179) (здесь и далее под термином "положительный" эффект лечения понимается выздоровление и улучшение, под "отсутствием" - отсутствие лечебного эффекта). При легких остаточных явлениях ЗИ положительный эффект отмечен в 90.5% (56/62, p<0.0001), при умеренном неврологическом дефиците - в 64.4% (38/59, p<0.05) и при выраженном - в 53.4% случаев (p<0.05 ). Оценивая динамику клинических проявлений при ЗИ в соответствии со шкалой Hachinski, мы провели анализ сравнений величины прироста количества баллов в до- и отдаленном послеоперационном периоде. Как следует из таблицы 16, абсолютный прирост в баллах при разной степени выраженности неврологического дефицита был не одинаков. Так, наибольшая редукция неврологического дефицита отмечена у пациентов с легким и средним неврологическим дефицитом, абсолютный прирост составил 9.2 и 7.1 балла соответственно, и всего 4.4 балла при наличии выраженных остаточных явлений. Групповое сравнение было проведено с помощью однофакторного дисперсионного анализа, результаты которого позволяют утверждать о статистически достоверном различии величины прироста баллов при всех клинических формах ЗИ и правомерности их сопоставления. Таким образом, результаты проведенных сравнений подтверждают мнение большинства авторов о наибольшей клинической эффективности создания ЭИКМА при ТИА и легком постинсультном неврологическом дефиците. Завершенный ишемический инсульт (остаточные явления) Легкие Умеренные Выраженные ANOVA-test Табл. 16. Динамика неврологического статуса по шкале HACHINSKI у пациентов с завершенным ишемическим инсультом. Однако самый важный вопрос, который требует ответа - каковы условия для клинического эффекта операции ЭИКМА ? В основе его решения лежит положение о том, что ЭИКМА только тогда имеет смысл, если в бассейне окклюзированной ВСА низкий церебральный перфузионный резерв (ИЦПР), когда коллатеральное кровообращение через соединительные артерии Виллизиева круга и другие коллатерали настолько "напряжено", что необходимость дополнительного усиления кровотока (при каких-либо неблагоприятных экстрацеребральных факторах) не реализуется, при этом риск развития церебральной ишемии резко возрастает. Тогда же, когда коллатеральное кровообращение хорошо развито, ЦПР достаточно высок для того, чтобы ответить усилением кровотока при любой неблагоприятной ситуации. Роль ИЦПР в определении показаний к ЭИКМА было подтверждено нами на основании математического многомерного анализа. Для этого анализа оценивались следующие параметры: состояние соединительных артерий Виллизиева круга (передних, задних
соединительных артерий) и офтальмического анастомоза по критериям, подробно
описанным в настоящем пособии; Были привлечены и оценены следующие признаки: состояние неврологического дефицита в баллах; Клиническая эффективность после создания ЭИКМА (выздоровление и улучшение состояния определялись как "положительный эффект", при отсутствии динамики - "отсутствие эффекта"). Результаты многофакторного анализа представлены на рис 70. Из диаграммы видно, что достижение значимых положительных клинических результатов возможно лишь при легком неврологическом дефиците (ТИА, завершенный инсульт с легкими
остаточными явлениями) С целью уточнения характера взаимосвязи между качеством реваскуляризации мозга, т.е. гемодинамической значимостью функции ЭИКМА, и клиническими результатами мы провели сопоставления динамики клинической симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде и типом функционирования ЭИКМА (рис71). Из рисунка очевидна несомненная зависимость лечебного эффекта с гемодинамической функцией ЭИКМА. Так, из 86 больных с клиническим выздоровлением, II тип ЭИКМА имелся у 97.6% (84 / 86, p < 0.001). В 110 случаях улучшения состояния второй тип ЭИКМА отмечен в 71/2% (79/110, p < 0.01). У 63 пациентов клинический эффект хирургического лечения отсутствовал, этому в 33.3% случаев (21/63) так же соответствовал II тип ЭИКМА. Ухудшение состояния отмечено у 2 пациентов. При этом отмечен I и II типы ЭИКМА соответственно. Из приведенных данных следует, что ЭИКМА II типа несомненно способствует выздоровлению или улучшению состояния пациентов, а отсутствие лечебного эффекта может иметь место при любой его функции. Нельзя не отметить, что в 44.4% случаев тромбоза анастомоза или проведения операции миопексии так же отмечалось улучшение неврологического статуса больного. Это объясняется неспецифическим эффектом операции трепанации черепа, при которой за счет декомпрессии и относительной регионарной гиперемии в зоне операции происходит хоть и незначительное (субъективное), но улучшение неврологического статуса. Также, исследуя группу больных с 0 типом ЭИКМА были определены лишь два тромбоза ЭИКМА из 254 функционирующих в раннем послеоперационном периоде (0.78%). В обеих случаях тромбоз ЭИКМА был обусловлен следующими причинами: прогрессированием окклюзирующего поражения теменной ветви ПВА Если статистически достоверный положительный эффект хирургического лечения при наличии ЭИКМА II типа легко объясним и не требует комментариев, то его отсутствие указывает на то, что сопоставление только лишь гемодинамической функции ЭИКМА с его клинической эффективностью недостаточно полно отражает это отношение, что побудило нас к исследованию причин взаимосвязи типов ЭИКМА с исходной клинической формой СМН и бальной (для ЗИ) оценкой динамики неврологического статуса. При клинических проявлениях в виде ТИА, ДЭП и МИ наиболее отчетливая связь между динамикой клинических проявлений и типом анастомоза отмечена в группе "выздоровление" - в 77.3% (51/66) этому соответствовал ЭИКМА II типа (рис.72). У 9.1% больных (6/66) c I типом ЭИКМА лечебного эффекта не отмечено. У 2 пациентов с I и II типами ЭИКМА ( 3% ) произошло ухудшение состояния. Таким образом, при наличии ЭИКМА II типа, за исключением 1 случая, у 96.2% пациентов (51/53, p=0.0002) отмечено клиническое выздоровление, что указывает на высокую клиническую эффективность ЭИКМА II типа у больных с ТИА, ДЭП и МИ. Из 12 пациентов с I типом ЭИКМА лишь у 41.6% (5/12 , p= 0.21) отмечено улучшение состояния или выздоровление. Отсутствие статистически достоверного различия в последнем случае свидетельствует о достоверно меньшем влиянии I типа ЭИКМА на положительный эффект лечения. Продолжая изучение влияния гемодинамической функции ЭИКМА, мы провели подобное сопоставление при ЗИ. На рис73 представлены данные динамики неврологического статуса в баллах при разной степени выраженности неврологического дефицита в зависимости от типа анастомоза. Как следует из приведенных данных, как при I, так и при II типах ЭИКМА отмечена некоторая положительная динамика неврологического статуса. Однако следует отметить, что клинический эффект ЭИКМА II типа в сравнении с I был максимальным у пациентов с легким неврологическим дефицитом. В меньшей степени это влияние отмечено при легком и среднем постинсультном дефиците. Тем не менее, как и в целом при ЗИ, так и при разной степени постинсультного дефицита гемодинамически эффективный ЭИКМА II типа оказал несомненное преимущественное влияние на положительную динамику неврологического статуса во всех случаях (различие статистически достоверно). При сравнении клинической эффективности ЭИКМА I и II типов при ЗИ различной степени выраженности, ЭИКМА II типа в 82.8% (96/116, p<0.001) соответствовал положительному эффекту хирургического лечения. Положительный результат при легких остаточных явлениях ИИ и II тип ЭИКМА отмечен в 97.8% (46/47,p<0.0001) случаях, а при умеренных и выраженных остаточных явлениях ЗИ - в 79.5% ( 31/39 p < 0.1) и 63% (19/30 p < 0.1) соответственно. Положительный результат при легких остаточных явлениях ИИ и I тип ЭИКМА отмечен в 42.9% (6/14,p<0.0001) случаях, а при умеренных и выраженных остаточных явлениях ЗИ - в 35.3% ( 6/17 p < 0.1) и 47.8% (11/23 p < 0.05) соответственно. Из 51 пациента с отсутствием положительного клинического результата ЭИКМА II типа отмечен у 39.2% (20/51, p=0.2) и I тип в 60.8% (31/51). При легких остаточных явлениях и отсутствии клинического эффекта I тип ЭИКМА имелся в 57.1% ( 8/14, p<0.1 ), при умеренных - в 64,7% (11/17, p<0.5), и при выраженных остаточных явлениях ЗИ - в 52.2% (12/23) случаев (p<0.5). Из полученных данных следует, что при разных формах СМН влияние гемодинамически значимого ЭИКМА на положительные клинические результаты несомненно. Положительный клинический эффект ЭИКМА II типа у пациентов с ЗИ преобладал при легких остаточных явлениях. Гораздо меньшая клиническая эффективность ЭИКМА II типа у пациентов со значимым постинсультным неврологическим дефицитом объясняется, по-видимому, наличием крупных очаговых поражений ткани мозга, что в значительной мере лимитирует регресс неврологической симптоматики. Это предположение подтверждает проведенный анализ зависимости клинического эффекта анастомоза II типа ЭИКМА от объема и глубины поражения ткани мозга по данным КТ у 46 пациентов. Положительный клинический эффект при гемодинамически эффективном ЭИКМА II типа в значительной мере был лимитирован крупным очаговым поражением (более 55 см3.), p=0.003. В двух случаях зона инфаркта была локализована глубинно, в области латерального колена, в местах компактного расположения проводящих путей мозга, что также ограничивало клиническую эффективность операции. Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии размеров зоны некроза на регресс клинических симптомов после оперативного лечения. Действительно, при низком исходном перфузионном давлении через созданный дополнительный коллектор осуществляется восполнение недостающего объема крови. При исходных ТИА, в этом случае, коллатеральный резерв возрастает, что способствует стабилизации мозговой гемодинамики и прекращению ТИА. В случае ЗИ, когда имеется неврологический дефект той или иной степени выраженности, недостаточная перфузия, вызвавшая этот дефект, так же может восполняться через ЭИКМА. Если часть пораженной ткани мозга локализуется в зоне "ишемической полутени", то в этом случае можно ожидать клинического эффекта реваскуляризации. Если же имеется крупное очаговое поражение мозговой ткани или очаг поражения, даже небольшого объема, локализуется в местах компактного расположения проводящих путей мозга, то успешно проведенная реваскуляризация зоны редуцированного кровотока с жизнеспособными нейронами не в состоянии восполнить функций погибших нервных структур в целом. В основе условия для формирования гемодинамически значимого ЭИКМА лежит объективно доказанное положение о том, что ЭИКМА только тогда имеет смысл, если в бассейне окклюзированной ВСА низкий церебральный перфузионный резерв (ЦПР), когда коллатеральное кровообращение через соединительные артерии Виллизиева круга и другие коллатерали настолько "напряжено", что необходимость дополнительного усиления кровотока (при каких-либо неблагоприятных экстрацеребральных факторах) не реализуется, при этом риск развития церебральной ишемии резко возрастает. Тогда же, когда коллатеральное кровообращение хорошо развито, ИЦПР достаточно высок для того, чтобы ответить усилением кровотока при любой неблагоприятной ситуации. Роль ИЦПР в определении гемодинамических показаний к ЭИКМА так же было подтверждено нами на основании математического многофакторного анализа. Прогноз гемодинамической эффективности ЭИКМА (рис 74) показал, что низкий индекс ЦПР, отражающий недостаточную коллатеральную компенсацию кровообращения по соединительным артериям Виллизиева круга в бассейн окклюзированной ВСА, является основным фактором формирования гемодинамически эффективного ЭИКМА, который в этих условиях выступает как необходимый дополнительный источник коллатерального кровообращения. При этом состояние других показателей, в том числе исходное состояние неврологического дефицита (показатель "БАЛЛ"), мозговой ткани (показатели "КТ" и "ГО") , а также позвоночных артерий (показатель "ПА") существенного значения для прогноза гемодинамической эффективности ЭИКМА не имели. Значительная роль состояния перфузионного мозгового резерва иллюстрируется данными, приведенными на рис.75, из которого следует, что снижению исходного дооперационного ИЦПР до 1.0 и менее прогностически соответствует гемодинамически значимый тип ЭИКМА (глубина влияния более 25 мм). Обеспечение гемодинамической эффективности ЭИКМА является необходимым условием показаний к проведению этой операции. Только после уверенного прогноза о том, что анастомоз будет гемодинамически значимым, можно выстраивать прогноз о его клинической эффективности. Таким образом, гемодинамические показания к ЭИКМА формулируются следующим образом: - состояние мозговой гемодинамики у больных с окклюзией ВСА является определяющим фактором для гемодинамических показаний к созданию экстра-интракраниального анастомоза; создание ЭИКМА показано при низком перфузионном церебральном резерве, при
котором метод математического многофакторного анализа дает уверенный
предоперационный прогноз гемодинамически значимого анастомоза; В то же время, достижение значимых положительных клинических результатов возможно лишь при легком неврологическом дефиците (ТИА, завершенный инсульт с легкими остаточными явлениями) при минимальном объеме поражения мозговой ткани по данным компьютерной томографии. Только совпадение условий гемодинамической и клинической эффективности и определяет совокупные показания к реваскуляризации мозга при хронической окклюзии ВСА. Следует еще раз подчеркнуть, что только тщательный отбор по гемодинамическим и клиническим признакам является наиболее верным путем определения показаний к этой операции. Для определения динамики перфузии головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде методом ДРКТ были обследованы пациенты, оперированные по поводу односторонней окклюзии ВСА. Результаты исследования представлены на рис 76. Как видно из графиков при функционировании 2-го типа ЭИКМА, была достигнута практически полная компенсация перфузии мозговой ткани, как в покое, так и при нагрузке. При этом величина асимметрии в симметрично выбранных точках обеих полушарий не превышала нормы 25%. Проведенное дуплексное сканирование анастомоза показало, что в величина объемной скорости кровотока по ЭИКМА колебалась от 125 до 350 мл/мин. При исходно высоком дооперационном ИЦПР и 1-м типом фунционирования ЭИКМА структура асимметрии перфузии была аналогична дооперационной и в раннем послеоперационном периоде, однако отмечается снижение ее уровня до величин не превышающих норму, как в покое, так и при нагрузке. Расчетная объемная скорость кровотока не превышала 60 мл/мин. Таким образом, в отделенном послеоперационном периоде при исходно низком индексе периферического сопротивления с высокой степенью вероятности формируется т.н. "high flow EC-IC bypass" с объемным кровотоком более 100 мл/мин. Этот факт является чрезвычайно важным, так как именно невозможность формирования, при стандартной технике операции, подобных анастомозов, по мнению ряда авторов, является причиной отказа от их применения в лечебной практике Европы и Америки. В соответствии с предложенной выше классификацией 261 больной был распределен на 4 стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Распределение по стадиям и частота их определения в общей популяции представлена на рис. 77. Так как анализу послеоперационной эффективности оперативной реваскуляризации были подвергнуты не только 335 больных с определенным ИЦПР (и соответственно определенной стадией ХСМН), но и больные оперированные до 1889г, было проведено сопоставление структуры частоты определения той или иной стадии ХСМН. Как видно из рисунка в отдаленный послеоперационный период значительно возросла доля больных с 1-й (стабильной) стадией ХСМН с 29,6% до 75.1%. Доля же 2-4 стадий значительно уменьшилось (различие достоверно p<0.05). Для объективизации данных в до- и послеоперационном периодах анализу были подвергнуты 174 больных с определенным ИЦПР как в до- так и в послеоперационном периоде и функционирующим ЭИКМА 1-2 типа. Результаты представлены на рис.78 . Динамика изменений стадий ХСМН у больных крайне сложна, что связывается не только с индивидуальными особенностями мозговой гемодинамики, а , в основном, с естественным течением и развитием окклюзирующего поражения. Однако были прослежены некоторые устойчивые закономерности динамики стадийности. Все больные (52 б-х) с первой стадией ХСМН в начальный отдаленный п/о период
(до 1 года) в соответствии с классификационными признаками оставались в 1 стадии
ХСМН. В дальнейшем за счет естественного прогрессирования окклюзирующего
поражения контралатеральной СА 7 больных (7/52 – 13.4%) стали квалифицироваться
2ст. ХСМН., а у 2-х больных (3.8%) – 3 ст. ХСМН. У 2-х больных (4%)
сформировался тандем-стеноз ВСА или критический стеноз СМА, что послужило
причиной отнести их к 4 ст. ХСМН. 41 больной (78.8%) отнесены с первой стадии
ХСМН. Лечебная эффективность операции ЭИКМА была рассмотрена ранее. В заключении главы мы хотим представить ангиографическую картину функционирующего экстра-интракраниального микроанастомоза II типа. На представленной ангиограмме определяется окклюзия внутренней сонной артерии, заполнение системы наружной сонной артерии и заполнение через созданный анастомоз бассейна средней мозговой артерии вплоть до сифона внутренней сонной артерии
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
предыдущий
текст
