[login] |
/ Библиотека / Инсульт |
|
История изучения анатомического строения ветвей дуги аорты – основных сосудов кровоснабжающих, головной мозг, восходит к глубокой древности, однако представление исторического экскурса не входило в задачи данного приложения. ДУГА АОРТЫ Анализ многочисленных исследований склетотопии дуги аорты позволяет сделать вывод, что с возрастом данное анатомическое образование изменяется как в диаметре так и в проекции по отношению к окружающим образования ( табл.1 ). Таблица 1 Динамика изменения диаметра дуги аорты у мужчин и женщин различного возраста согласно Adachi Воз-раст мужчин в годах До отхождения плече-головного ствола Г.А.Соколов, изучавший строение дуги аорты и опубликовавший в 1961 и 1965 годах результаты своего исследования сообщил, что в течение от 5 месяца внутриутробного развития до 80 лет жизни дуга аорты смещается каудально – дуга начинается на уровне 2-го – 3-тего позвонков, место отхождения левой подключичной артерии на один позвонок, тогда как начало отхождения первой межреберной артерии остается неизменным. Согласно ряду авторов процесс смещения дуги аорты происходит благодаря ее вращению по оси, проекция которой находится в промежутке между устьями левой подключичной и первой левой межреберной артерии. Наивысшая точка дуги аорты с возрастом перемещается от ее начала к конечному отделу. У плода она находится на уровне устья плече-головного ствола, у людей старше 50 лет – на уровне начала левой подключичной артерии. Варианты строения дуги аорты представлены на рисунке N1 Если проследить динамику в соответствии отношения к яремной вырезке – в возрасте до 25 лет наивысшая точка дуги аорты удаляется от горизонтальной плоскости проведенной через верхний край яремной вырезки, а после 25 лет приближается к этой горизонтали. После 50 лет она располагается практически на уровне яремной горизонтали, а иногда и выше ее. Г.А.Соколов выделил три основные формы дуги аорты: Нисходящую – наибольший изгиб дуги аорты приходится на начало ее среднего
изгиба, на остальном протяжении аорты как бы расправляется и плавно переходит в
нисходящую аорту, Таблица 2 отношение крупных сосудов к яремной вырезке. Название сосуда Выше Дуга аорты Левая плечеголовная вена Дуга аорты и левая плечеголовная вена 51/15 40/3 15/19 -/- 34/66 60/97 Как правило дуга аорты находится на высоте ThIII и ThIV, смещаясь вверх в плоть до межпозвоночного хряща между ThI и ThII, а в каудальном направлении до хряща ThV и ThVI. Доказано, что чем старше человек, тем ниже располагается дуга аорты. Так согласно Abachi ( 1928 год ) в возрасте 25 – 30 лет дуга аорты располагается на высоте ThIII, в возрасте 40 – 55 лет на высоте межпозвоночного хряща между ThIV и на уровне ThIV и ThV в более старшем возрасте. Высота верхней полуокружности дуги аорты зависти от ширины верхнего отверстия грудной клетки. Так согласно В.Н.Шевкуненко при узком верхнем отверстии грудной клетки дуга аорты стоит высоко, проецируясь на рукоятку грудины. При широком отверстии дуга проецируется ниже, на уровне 2-го позвонка. ОСНОВНЫЕ ВЕТВИ ДУГИ АОРТЫ Одновременно с изменением расположения высоты стояния дуги, изменяются и углы отхождения сосудов. Угол плечеголовного ствола и левой общей сонной артерии в процессе развития уменьшается – у плода и новорожденных этот угол прямой или тупой, а после 40 – 50 лет острый. Угол отхождения левой подключичной артерии с возрастом уменьшается, у плода и новорожденных он развернутый ( тупой ), у людей после 50 лет он меньше прямого, достигая 60 - 850. По данным М.М.Павловой, опубликованным в 1965 году, над яремной вырезкой по средней линии могут проецироваться левая плечеголовная вена ( более чем в 1/3 случаев ), дуга аорты и артерия анонима ( плечеголовной ствол ) ( в 1/3 случаев ), в редких случаях сонноплечеголовной ствол. У людей с длиной узкой грудной клеткой дуга аорты круто изогнута и находится в косо-сагитальной плоскости, общая ширина сосудистого пучка составляет 2-3 см. У людей с широкой и короткой грудной клеткой дуга аорты уплощена и расположена фронтально, ветви дуги аорты отходят по дисперсному типу, ширина сосудистого пучка составляет 3 – 3,5 см. Первой крупной ветвью дуги аорты является плечеголовной ствол, отходящий от дистального сегмента восходящей аорты. Одной из первых отечественных анатомических работ, посвященных строению этой артерии, являются работы Р.Л.Герценберга, опубликовавшего результаты вскрытия более 300 трупов в 1930 году. Хотя данное анатомическое образование является одним из наиболее стабильных, тем не менее возможен ряд анатомических вариантов его строения ( согласно Р.Л.Герценбергу ) ( рис. 1 ). Обычно от дуги аорты ветви отходят в следующей последовательности: плечеголовной ствол, правая общая сонная артерия, Первые работы, посвященные хирургической анатомии внутренних сонных артерий, появились в 19 веке в работах И.В.Буяльского ( 1828 год ), Н.И.Пирогова ( 1832 год ), И.Ф. Гильдебрандт ( 1942 год ). Угол отхожения правой общей сонной артерии от плечеголовного ствола, по данным В.В.Кованова, колеблется от 25 до 750 , а левой общей сонной артерии от дуги аорты от 85 до 1100 , наиболее часто величена углов для правых сосудов составлял 45 – 500 , для левых 100 – 1100 . В общей сонной артерии, как в правой так и в левой, принято различать три отдела: от грудинно-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка
лопаточно-подъязычной мышцы, Таблица 3 Скелетотопия бифуркации общей сонной артерии по отношению к гортани и черепу Уровень расположения бифуркации В.В.Кованов, Т.И.Аникина Подъязычная кость Между подъязычной костью и щитовидным хрящем Верхний край щитовидного хряща Середина щитовидного хряща Нижний край щитовидного хряща Между щитовидным и перстневидным хрящами Естественно не следует забывать, что большую роль играет методика проведения исследования. Разница в длине правой и левой общих сонных артерий составляет примерно 2,5-3 см., т.е. длинну плечеголовного ствола. Длинна правой общей сонной артерии составляет 6-13 см., левой 9 – 16 см. Наибольшая длина встречается у мужчин в возрасте от 25 до 44 лет и у женщин в возрасте от 17 до 24 лет. Таблица 4 Склетотопия бифуркации общей сонной артерии по отношению к шейным позвонкам Уровень Abachi Справа Диаметр общей сонной артерии по данным И.В.Голубева и В.В.Кованова у детей разного возраста колеблется от 3 до 6 мм, у взрослых от 9 до 14 мм. Б.В.Петровский представил собственные данные, согласно которым диаметр общей сонной артерии в месте бифуркации составляет от 1 до 1,5 см. Г.В.Барбачук установил, что диаметр сонных артерий с возрастом увеличивается. Типичным местом расположения атеросклеротической бляшки и основной точкой интереса хирургов является бифуркация общей сонной артерии и начальные отделы внутренней сонной артерии. Хотя половые признаки не являются определяющим фактором расположения бифуркации общей сонной артерии, по мнению П.И.Морозова, у женщин бифуркация расположена несколько ниже, чем у мужчин. Abachi нашел, что бифуркация правой общей сонной артерии расположена выше левой в 18,4% случаев, бифуркация левой общей сонной артерии выше правой в 24,1% случаев и на одном уровне расположение бифуркаций автор наблюдал в 57,4% случаев. Принято считать, что с возрастом бифуркация опускается вниз. Форма бифуркации может быть разнообразно ( рис. 2 ). Угол наклона отхождения внутренней сонной артерии может достигать 800 , при это артерия S-образно изгибается в наружную сторону, вплоть до образования поной петли. НАРУЖНАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ. В наружной сонной артерии различают два основных отдела: от бифуркации общей сонной артерии до заднего брюшка двубрюшной и
шилоподъязычной мышцы, Хирургическая анатомия первого отдела наружной сонной артерии определяется строением бифуркации общей сонной артерии. Наружная сонная артерия может располагаться над-, под – или позади внутренней сонной артерии, что может создать определенные трудности при проведении оперативного вмешательства на первом сегменте наружной сонной артерии ( например при ее пластике как первого этапа подготовки донорской области перед формированием экстра-интракраниального микроанастомоза ). Крайне редко существует вариант при котором основной ствол наружной сонной артерии отсутствует. Такой вариант считается состоявшимся если основные ветви наружной сонной артерии отходят от общей сонной артерии, а собственно ствол данной артерии отсутствует. Подобный анатомический вариант еще в 1900 году описан отечественным исследователем М.А.Тихомировым. Диаметр наружной сонной артерии составляет у детей от 2 до 5 мм., у взрослых от 5 до 12 мм. Одной из наиболее хирургически важной ветвью наружной сонной артерии является поверхностная височная артерия. Данная артерия отходит от наружной сонной артерии в толще околоушной железы позади суставного отростка нижней челюсти. Ее диаметр у детей составляет 2 3 мм, у взрослых 3 – 4 мм. Длинна артерии от a. Maxillaris до верхнего края козелка уха справа составляет 0,4 – 4,2 см, слева 0,5 – 4 см. АНАСТОМОЗЫ ВЕТВЕЙ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ. В организации коллатерального кровообращения при окклюзирующем поражении внутренней сонной артерии не малую роль играют ветви наружной сонной артерии, имеющие перетоки в систему внутренней сонной артерии. Принято выделять три основные коллатеральные пути: Средняя оболочечная артерия – одна из крупных ветвей верхнечелюстной артерии,
попадает в интракраниальный отдел совместно с пятой парой черепно-мозговых
нервов и разветвляется в поверхностном слое твердой мозговой
оболочки, Внутренняя сонная артерия – основная артерия несущая кровь в интракраниаль-ные отделы черепа и кровоснабжающая головной мозг. Артерия начинается с бифуркации общей сонной артерии и до входа в череп не имеет ветвей. Первой ветвью внутренней сонной артерии является глазничная артерия, отходящая в интракраниальном сегменте. По топографо-анатомическому положению принято выделять 4 отдела внутренней сонной артерии: 1. шейный, 2. канальный, 3. пещеристый, 4. внутричерепной. Длина внутренней сонной артерии, от бифуркации до входа в череп, артерии составляет около 5,8 см, от бифуркации до угла нижней челюсти около 2,8 см, от бифуркации до заднего брюшка двубрюшной мышцы 2,7 см. Диаметр артерии у детей составляет от 2 до 4 мм, у взрослых от 0,8 до 1,1 см. Попадая в полость черепа внутренняя сонная артерия располагается в одноименном костном канале. Канал закладывается еще в внутриутробный период жизни и после рождения практически не изменяется, происходит лишь увеличение его размеров, утолщение стенок, округление наружного отверстия. Окончательное формирование канала заканчивается к 18-19 годам. Длина отрезка внутренней сонной артерии в канале колеблется от 5 до 30 мм, составляя в среднем 10 – 15 мм. Сегмент артерии, находящийся кпереди и кверху от пещеристой части кости, называется сифоном. Сифон внутренней сонной артерии может иметь различное анатомическое строение, знание которого важно, для исключения гипердиагностики поражения данного сегмента ( рис. 4 ). ВЕТВИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ. Анатомические особенности строения ветвей внутренней сонной артерии имеют большое клиническое значение, т.к. именно из них формируется артериальный круг на основании мозга, так называемый виллизиев круг. Отклонение в строении виллизиева круга встречается не менее чем у 48% людей ( следует помнить, что это не обязательно приводит к возникновению сосудистой мозговой недостаточности и эти данные являются результатом исследования многочисленного секционного материала ). Глазничная артерия. Представляет собой основной путь коллатерального кровообращения, связующий систему наружной и внутренней сонной артерии. Примерно в 60% случаев эта артерия отходит от передне-медиальной, в 26,1% от задне-медиальной, в 13,9% от задне-латеральной поверхности изгиба сифона ( по В.В. Кованову ). Диаметр артерии у детей составляет от 1 до 2,5 мм, у взрослых от 2 до 5 мм. Задняя соединительная артерия. Обеспечивает связь внутренней сонной артерии с задней мозговой артерией, являющейся ветвью основной артерии ( основная артерия образуется в результате слияния двух позвоночных артерий и несет функцию кровоснабжения вертебро-базилярного бассейна ). В большинстве случаев задняя соединительная артерия отходит от внутренней сонной артерии в промежутке между глазничной и средней мозговой артериями. Диаметр этой артерии у детей составляет от 0,5 до 1,5 мм, у взрослых от 0,5 до 3 мм. По данным В.В.Кованова задняя соединительная артерия в 1,8% случаев отходит от средней мозговой артерии и в 2,6% случаев вообще отсутствует, причем ее отсутствие справа встречается чаше чем слева, отсутствие этой артерии с двух сторон встречается примерно в половину раз реже чем ее отсутствие справа. В результате отсутствия задней соединительной артерии артериальный круг на основании мозга в 2,6% случаев оказывается разомкнут. По данным Krayenbuhl и Yasargil только у 46% обнаруживается нормальная задняя соединительная артерия, в 29% случаев она широкая, в 23,9% узкими, 0,75% случаев они отсутствуют или удвоены с одной стороны, в 0,25% случаев с двух сторон. Передняя мозговая артерия. Отходит от внутренней сонной артерии под прямым, резе тупым углом. Ее диаметр у детей составляет от 0,5 до 3 мм, у взрослых от 0,5 до 5 мм. Ствол передней мозговой артерии до передней соединительной артерии имеет диаметр 0,1 – 0,3 мм. причем примерно в трети случаев отмечается асимметрия в размерах диаметров правой и левой артерии. Диаметр передней мозговой артерии может быть больше чем диаметр средней мозговой артерии, что встречается примерно в 5% случаев или равен ему, что встречается в 24% случаев. В большинстве случаев ( 71% ) диаметр передней мозговой артерии меньше диаметра средней мозговой артерии. Передняя соединительная артерия. Является важным коллатеральным перетоком, соединяющим внутренние сонные артерии правого и левого полушарий. Длинна ее составляет от 0,1 до 3 мм. данная артерия может иметь различный вариант строения ( таблица N4 ). Таблица 4 Варианты строения передней соединительной артерии. Вариант артерии И.В.Глубева Удвоение U-образная V-образная Сетеобразная Узкая и длинная Короткая и широкая Отсутствует Нормальное строение Средняя мозговая артерия. Крупнейшая ветвь внутренней сонной артерии, являющаяся ее продолжением в сильвиевой борозде. Данная артерия отходит от внутренней сонной артерии под острым углом и лишь в 15% случаев ( по данным В.В.Кованова с соавт. ) под прямым углом. Диаметр средней мозговой артерии у детей составляет от 1,5 до 3 мм., у взрослых от 2 до 5 мм. Топографо-анатомические принято выделять 4 сегмента средней мозговой артерии: Клиновидный – располагается вблизи бифуркации внутренней сонной артерии и
имеет горизонтальное направление хода, его длинна составляет от 1,4 до 1,67 см,
диаметр 3 – 5 мм. Трифуркация – 25% случаев,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|