! .
Вначале следует провести быстрый осмотр и определить, проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние кровообращения, провести поиск признаков сочетанной травмы. Нужно обследовать грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс, абдоминальное кровотечение (особенно при наличии шока, который почти никогда не бывает, связан с повреждением мозга). Нужно оценить состояние сознания как качественно, так и количественно - по шкале комы Глазго и неврологический статус, обратив внимание на состояние зрачков, спонтанные и рефлекторные движения глазных яблок и конечностей, ассиметрию мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, наличие патологических стопных знаков. Менингиальные симптомы могут указывать на субарахноидальное кровоизлияние, позднее на присоединение гнойного менингита (ригидность затылочных мышц можно проверить лишь в том случае, когда абсолютно исключена возможность травмы шейного отдела). В первые сутки после ЧМТ без крайней необходимости не следует использовать седативные средства, затрудняющие динамическую оценку состояния сознания (иногда более целесообразна механическая фиксация). Если больной пришел в себя, нужно проверить ориентацию и внимание (попросив посчитать от 20 до 1, назвать месяцы года в обратном порядке или сжать пальцы в кулак 20 раз). Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы, возможность первичного заболевания, послужившего причиной ЧМТ, длительность утраты сознания и посттравматической амнезии. Продолжительность утраты сознания обычно соответствует тяжести диффузного аксонального повреждения, но не всегда отражает тяжесть фокального повреждения (например, при контузии базальных отделов лобных долей или проникающем ранении мозга сознание может не утрачиваться). Амнезия развивается независимо от потери сознания и может выявляться у больных, которые не теряли сознания. Продолжительность утраты сознания и посттравматической (антероградной) амнезии (амнезии на события, произошедшие после травмы) – наиболее надежный индикатор тяжести ЧМТ, позволяющий также предсказать её исход. Выясняя продолжительность утраты сознания и амнезии, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается , когда восстанавливается способность запоминать, поэтому период амнезии включается им в общую продолжительность утраты сознания. Продолжительность амнезии можно довольно точно определить, если расспросить больного об обстоятельствах травмы и о том, что произошло с ним во время травмы и сразу после нее. Если больной в деталях расскажет обо всем, наличие ЧМТ следует поставить под сомнение. Важно выявить внешние признаки травмы (ранения области головы, ушибы, кровоподтеки). При повреждении в области лба следует всегда иметь в виду возможность гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника. Признаками перелома основания черепа могут служить:
- истечение СМЖ из носа или уха
- симптом очков (появление двухстороннего кровоподтека в орбитальной области, ограниченное краями глазницы)
- кровоизлияния под конъюнктиву, распространяющиеся к заднему краю склеры (это указывает на то, что кровь распространяется из глазницы)
- кровоподтек из ушной раковины в области сосцевидного отростка, появляющийся после 24-48 часов после травмы
- поражение черепных нервов (например, при переломе пирамиды височной кости повреждается слуховой и лицевой нервы, а при переломе решетчатой кости – обонятельный нерв).
Кровотечение из носа или уха – менее специфический признак, так как может наблюдаться при повреждении слизистой носа, наружного слухового прохода, барабанной перепонки Люмбальная пункция в остром периоде ЧМТ обычно не приносит дополнительной полезной информации, но может быть опасна.
|
