/
Контакты
/ Запрос на медицинскую транспортировку
Запрос на медицинскую транспортировку
Поля, отмеченные
*
, обязательны для заполнения.
Характер перевозки *
Неотложная
Плановая
Перевозка предназначена для: *
Частного лица
Компании
Контактное лицо (Ф.И.О.) *
Страна
Город
Улица
Контактный телефон / факс (по которому с Вами можно связаться) *
E-Mail (по которому с Вами можно связаться)
Диагноз пациента
Какая услуга Вам потребуется? *
Воздушный транспорт
Наземный транспорт
Дополнительные комментарии