Коррекция клинико-биохимических нарушений, входящих в состав  метаболического синдрома, является сложной  и до конца не решенной проблемой. Это связано с многогранностью проявлений метаболического  синдрома и отсутствием универсального  средства его лечения, что, в свою очередь, требует от врача  правильного выбора  нужной комбинации имеющихся препаратов различного механизма действия – гипогликемических, гиполипидемических и гипотензивных, которые эффективно воздействовали бы на метаболический синдром  в целом.

     Исследования проведенные в ГНИЦ ПМ  проф. Перовой Н.В. в 1996-1999 гг. показали, что  только 48% больных с метаболическим синдромом и 57% больных с сочетанием  метаболического синдрома с инсулинонезависимым сахарным диабетом  нуждается  в

немедленной  медикаментозной коррекции  артериальной гипертонии и гиперлипидемии.

Для остальных больных  с метаболическим синдромом лечение начинается  с не медикаментозной коррекции.

                      

                                 Не медикаментозные пути коррекции

 

     Целью не медикаментозного пути коррекции метаболического синдрома  является снижение  суточного калоража, изменения качества принимаемой пищи  и выполнение регулярных физических тренировок. То есть, необходимо создать  правильное соотношение между энергопоступлением  и энерготратой организма. Готовность больного

изменить свой образ жизни и правильная организация  профессиональной помощи увеличивают  эффективность  немедикаментозной коррекции.   

 

1. Питание.

     

     Коррекция метаболического синдрома начинается с формирования культуры  приема пищи. Правильная организация  питания является естественным, экономичным и безопасным путем лечения. В основе питания, направленного на  снижение избыточной массы тела, должна лежать совокупность гиполипидемических, гипотензивных и  гипогликемических принципов.

     Так, при суточном калораже 1200 ккал, 25% жиров в течении 12 недель  происходит  снижение ИМТ (индекса массы тела) на 8,8%, уменьшение окружности  талии на  2,6%,

снижение  уровня общего холестерина на 10,5%, ЛПНП на 11,5%, триглицеридов на 11,9%,уровня  сахара на тощак на 7,2%  (И.И.Дедов и др. 1999 г.). Можно предложить следующий перечень продуктов  для  больных  с гиперлипидемией:

 

             Перечень   продуктов  для пациентов с гиперлипидемией  

 

Рекомендуемые продукты                   Употреблять в ограни-              Полностью исключить

                                                                ченном  количестве                        

 

 

Масло растительное:подсолнеч-        Сыры жирностью 30-40 %,       Яичный желток,сли-

ное,кукурузное,оливковое и др.         сметану (до одной чайной          вочное масло,субпро-

 Подсолнечный маргарин.           ложки в блюда),                            дукты(печень,мозги

Молочные продукты:                           нежирная говядина,баранина,    сердца и др.)

нежирные  йогурты, творог 4-9%       диетическая колбаса,белый        шпиг,жирное мясо,

жирности,молоко 0,5-1,5 % жир-        хлеб, блюда из ракообразных     особенно  жареное.

ности.                                                     (крабы,креветки).                         Мясо гуся,утки.

Мясо: курица без кожи и жира,ин-                                                            Все сыры жирностью

дейка,дичь,кролик.                                                                                       более 40%,жирные                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Рыба: любой сорт – нежирный,                                                                   молочные продук-

жирных сортов – лосось,сельд ти-                                                              ты, икра, консервы.

хоокеанская,форель,скумбрия,мак-

рель.

Овощи: л ю б ы е.

Фрукты:л ю б ы е, кроме консерви-

рованных с сахаром.

Хлеб: ржаной,  с отрубями, сухое

печенье.

Крупы: л ю б ы е.

Соя и продукты из нее, бобовые.

Орехи ( при повышенном весе

ограничиваются).

 

     При приготовлении пищи более предпочтительны варка, тушение и гриль, следует избегать жарки на масле.

     Хорошо  снижают уровень холестерина (до 25%)  продукты:

- содержащие волокна клетчатки, за  счет  усиления  фекальной экскреции нейтральных стеринов. Суточный рацион клетчатки должен составлять более 25 грамм в день и содержаться в хлебе грубого помола, зерновых, особенно в овсяных культурах, бобовых – горох, фасоль, чечевица;

- содержащие  антиоксиданты, за счет  торможения  окисления  холестерина липопротеидов низкой плотности и снижающие таким образом  их атерогенность. Основными источниками  антиоксидантов  являются  морковь, сладкий перец, цветная капуста, кабачки, шпинат, ягоды, салат, укроп,  томаты, орехи, чеснок, грибы, растительные масла,

комплексы витаминов (Е. С, А) и минералов.

 

Питание при артериальной гипертонии.

 

    Употребление  пищевой соли до 4 граммов в день снижает  артериальное давление  у больных, особенно старшего возраста и больных с тяжелой АГ, более того  некоторые исследования показывают, что это приводит к снижению  гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Для гипертоников рекомендуется  употребление калия и магния – их источником являются  томаты, чернослив, изюм, урюк, апельсины, зерновые, особенно овес.

     Употребление алкоголя  при умеренной  АГ и выраженной  гипертриглицеридемии может привести к нежелательным эффектам. В остальных случаях допускается ежедневный прием алкогольных напитков – 50 г. Водки или коньяка  или 150 г. красного сухого вина. Ежедневное употребление  алкоголя в таких дозах увеличивает уровень антиатерогенного холестерина ЛПВП.

 

Питание при  гипергликемии. 

 

    Основную долю  углеводов в рационе  таких больных должны составлять сложные углеводы – овощи, фрукты, клетчатка. Легко усвояемые углеводы (сахар, торты, бисквиты, шоколадные конфеты,  сладкие напитки и пр.) необходимо ограничить.   

 

2.Физическая активность 

 

     Регулярные физические  нагрузки являются неотъемлимой частью коррекции метаболического  синдрома. По данным  Ю.В.Зволинской (1997 г.), у  мужчин в возрасте 40-65 лет, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании со стенокардией напряжения, гиперлипидемией и АГ, через 6 месяцев после систематических физических тренировок  снижаются вес,  уровень систолической АГ и триглицеридов. То есть, физические нагрузки, снижая массу тела, повышают  чувствительность тканей организма к  инсулину и  усиливают инсулинообусловленный  захват глюкозы  скелетными мышцами.

     Подбор  физических  нагрузок должен осуществляться  с учетом возраста, пола, объективного состояния  и сопутствующих заболеваний больного. Общепринятыми нормами  являются динамические  нагрузки – прогулки, быстрая ходьба, велосипед, лыжи, плавание – 4-5 раз в неделю не менее 20-30 минут.

 

                                 Медикаментозные  пути коррекции

 

Препараты, влияющие на инсулинорезистентность.

 

     Единственным зарегистрированным в РФ классом препаратов, усиливающим  поглощение глюкозы скелетными мышцами за счет снижения периферической  инсулинорезистентности, является метформин (бигуанид).  Он улучшает транспорт  внутри клетки, подавляет  печеночный  глюконеогенез, снижает скорость поглощения  глюкозы  в тонкой кишке  и подавляет аппетит.

      Представителем второго  класса  гипогликемических препаратов,  не  зарегистрированным  пока в России, является  троглитазон (тиазолидин), который  увеличивая действие инсулина, снижает  нарушения обмена  глюкозы и липидов.

       Однако эти  препараты не  имеют  убедительного и достоверного  гипотензивного  эффекта.

 

 

 

 

Препараты, влияющие на избыточный вес. 

 

     Следует помнить, что если в течение  года  немедикаментозные  меры не приводят к стабильному снижению массы тела  не менее чем на 5%, то такому больному показано  применение лекарственных средств.

    Современные  препараты, применяемые для коррекции ожирения, делятся на 2 подгруппы:

- центрального действия – адреномиметики ( возбуждающие  альфа и бета-адренорецепторы), серотонинергические (усиливающие  медиаторы в синапсах) средства;

- нецентрального действия -  ингибиторы желудочно-кишечных липаз (ЖКЛ).

     Для коррекции  избыточной массы тела  и абдоминального ожирения  наиболее оптимальным препаратом является ксеникал, препарат нецентрального действия, являющийся ингибитором ЖКЛ. Он уменьшает  всасывание жиров, создает дефицит энергии  и  тем самым  способствует  снижению массы тела, сопутствует снижению диастолического артериального давления, уровня инсулина, общего холестерина.

 

 Препараты, снижающие артериальное давление.

 

     Гипотензивные препараты  для коррекции артериальной гипертонии в рамках метаболического синдрома  должны иметь следующие качества: плавное и пролонгированное  снижение уровня артериального давления, регресс изменений в органах-мишенях  и отсутствие метаболических эффектов.

     С этой целью применяются 3 класса  гипотензивных препаратов, таких которые наряду с гипотензивным действием имеют либо положительный (бета-блокаторы), либо нейтральный (ингибиторы АПФ и антагонисты Са)  метаболический эффект. Так, празозин (бета-блокатор)  после 12 недельной монотерапии  приводит к снижению до

10%  уровень триглицеридов и ЛПНП и на 20% улучшает  чувствительность к инсулину

(М.Н.Мамедов.ГНИЦ ПМ, 1999 г.).  Ингибиторы АПФ (капотен, престариум, каптоприл, эналаприл и др.)  улучшают функциональное   состояние сердечно-сосудистой системы

(снижают массу  миокарда) и почек (уменьшают микроальбуминурию).   Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем) обладают  гипотензивным, а так же вазодилатирующим  и кардиопротективный  действием.

     Хорошим гипотензивным средством являются диуретики, обладающие преимуществом предотвращения риска  развития мозгового инсульта, а также летального исхода при сердечно-сосудистых заболеваниях. Однако  отрицательное влияние высоких доз тиазидных  диуретиков на липидный, углеводный и пуриновый обмен ограничивает их применение  при сочетании артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями.

      Появление  тиазидоподобных диуретиков нового поколения (индапамид)  имеют метаболически инертный эффект и могут быть препаратами выбора  для коррекции АГ при метаболическом синдроме.

 

Препараты, влияющие на липидный обмен.

 

     На сегодняшний день  4 группы препаратов  имеют доказанный липидоснижающий эффект: никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, фибраты и статины. Первые 2 группы, ввиду их умеренного гипохолестеринемического и гипотриглицеридемического эффекта  и в сочетании  с нарушением  углеводного обмена и  гиперурикемии, дают отрицательный  метаболический  эффект.

     Таким образом, препаратами выбора для коррекции дислипидемии могут служить фибраты и статины. Фибраты, угнетая синтез  ЛПОНП, снижают уровень  триглицеридов, повышают уровень ЛПВП.  Однако, в литературе описаны случаи антиатерогенного  действия фибратов за счет нелипидных эффектов. В частности, за  счет снижения уровня фибриногена  и  мочевой кислоты.

       Статины же, сдерживая образование холестерина в печени, увеличивают  количество рецепторов липопротеидов низкой плотности( ЛПНП), последние захватывают  холесте-рин из крови  и это приводит к значительному  снижению ЛПНП в крови. В меньшей степени  они снижают  уровень ТГ  и умеренно повышают уровень ЛПВП.

     Назначение больному статинов – верный путь к снижению частоты осложнений и смертности от  сердечно-сосудистых заболеваний (по исследованиям WOSCOPS  риск коронарной смерти снижается  на 42%).

      Следует отметить, что влияние статинов на инсулинорезистентность еще мало изучено.